处方、医嘱审核的一般流程和方法[1]

处方、医嘱审核的一般流程和方法上海仁济医院刘晓琰2015.4.10药学相关法律法规中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法实施条例麻醉药品和精神药品管理条理医疗用毒性药品管理办法处方管理办法医疗机构药事管理规定上海市医疗机构药剂管理规范上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则医院处方点评管理规范（试行）《抗菌药物临床应用管理办法》调剂学变迁源于夏商周：商代伊尹即开始配制中药材汤液；《周礼.天官》记载，“医师”“掌医之政令，聚毒药以供医事”传统调剂学研究方剂的调配、服用的相关技术和理论，医师、药师职业不区分20世纪，西医药学的引入使药师的职业逐渐独立出来新中国成立，划分了医师和药师执业领域，转向关注药物的使用方法和技术，研究给药方法、药物配伍和相互作用等2007.5施行《处方管理办法》，明确规定了医师和药师在合理用药中的职责和法律地位，强化了药师在临床药物治疗中的执业行为，并首次制定了“罚则”处方的定义是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括医疗机构病区用药医嘱处方的书写前记完整字迹清楚修改应签名药名规范剂量正确用法用量准确每张处方不得超过5种药品空白处划斜线以示完毕医师签章处方的开具药品通用名称当日有效（特殊情况延长有效期，不得超过3天）急诊处方不超过3日用量；门诊处方不超过7日用量、特殊情况适当延长非癌症患者注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不超过7日常用量；其他剂型，每张处方不超过3日常用量；哌甲酯治疗儿童多动症，不超过15日常用量；癌症或中、重慢性疼痛患者注射剂，每张处方不超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不超过15日常用量；其他剂型，每张处方不超过7日常用量调剂的流程审核处方准确调配正确书写药袋或粘贴标签发药时进行用药交待与指导（用法、用量、注意事项）调剂原则-四查十对查处方，对科别、姓名、年龄查药品，对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌，对药品性状、用法用量查用药合理性，对临床诊断处方审核《处方管理办法》35条：“药师应当对处方用药适宜性进行审核”《处方管理办法》36条：“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告”审方的定义审方是药师综合运用药理学、药动学、药物学、药政法规，也包括常识和经验等相关知识对医师处方、医嘱的有效性和合理性进行审核、判断和干预的过程审方是保证患者药物治疗安全、有效的重要的药学服务措施处方审核的方式处方直接审核处方点评（事后）处方审核的两个层面法律层面技术层面处方法律层面审核医师签名：是否为本院医师或经本院合法授权的医师所开具处方权限：如麻醉药品、精神药品、抗菌药物处方的完整性与规范性处方技术层面审核规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定处方用药与临床诊断的相符性剂量、用法的正确性选用剂型与给药途径的合理性是否有重复给药现象是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况皮试结果及过敏史判定eg.青霉素钠eg.青霉胺eg.头孢哌酮/舒巴坦钠eg.磺胺过敏史者开具塞来昔布处方用药与临床诊断相符性eg.高血脂患者开具抗菌药eg.上感患者使用5%GS250ml+更昔洛韦(锋利韦)0.2givgttqd。更昔洛韦主要用于免疫缺陷患者巨细胞感染的预防及治疗，对于上呼吸道感染常见致病病毒无效处方剂量与用法剂量过小肾八味胶囊1粒，tid剂量过大eg.琥珀酸美托洛尔47.5mgtideg.MTX10mgqdeg.阿仑磷酸钠(福善美、固邦)70mgqd含KCL溶液中加入门冬氨酸钾镁、谷氨酸钾和青霉素钾等含钾制剂用法不当头孢替安2givgttqd破坏制剂工艺拜新同片15mgqdpo.拜阿司匹林片50mgqd选用剂型与给药途径的合理性eg.病毒性结膜炎开具阿昔洛韦软膏eg.手足癣开具硝酸咪康唑栓处方重复用药eg.哮喘患者开具复方甲氧那明(氨茶碱25mg，盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，马来酸氯苯那敏2mg)+氨茶碱缓释片eg.达利全＋倍他乐克eg.日夜百服宁(对乙酰氨基酚500mg，右美沙芬15mg，伪麻黄碱30mg；氯苯那敏2mg)+散利痛(对乙酰氨基酚250mg)。常规剂量时，N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI）生成较少，可与谷胱甘肽(GSH)结合排出，解毒；短期内总量＞10-15g或日剂量＞4g，持续数天，生成大量NAPQI，耗竭GSH以后，再与肝细胞结合，引起肝细胞坏死潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌eg.高血压患者上感开具日夜百服宁eg.冠心病支架术后患者关节痛开具美洛西康eg.维生素C＋胰岛素eg.5%GS250ml+速尿20mgiveg.VB6+地塞米松,前者为碱性，后者为酸性，酸碱结合易发生沉淀，使药物变质、失效，故不宜合用多烯磷酸胆碱(易善复)＋NS，易美复在含电解质的溶液混合后会产生不溶性沉淀，使溶液变成乳白色，因此说明书要求严禁与电解质溶液混合，且在使用时必须保证溶液是澄清的其它违反禁忌eg.儿童尿路感染使用左氧氟沙星抗炎eg.妊娠高血压使用贝那普利降压eg.急性下壁心梗、心动过缓使用异丙肾上腺素提高心率不良反应相加eg.氢氯噻嗪＋强的松片氢氯噻嗪增加尿钠、钾等离子排泄，可能引起电解质紊乱；强的松是糖皮质激素，也有一定盐皮质激素样保钠排钾作用两药联用可致严重低钾血症，故联用时，需监测血钾水平不适宜处方的处理药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告处方点评医院处方点评管理规范（试行）/卫医管发〔2010〕28号根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程医院处方点评组织处方点评专家组在药物与治疗学委员会（组）下建立，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评工作小组医院药学部门成立，负责处方点评的具体工作。人员需具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格处方点评抽样方法与抽样率抽样方法医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方抽样率门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份专项处方点评三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评抗菌药物专项处方点评卫办医政发［2013］37号文每月组织对25%的具抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱点评数量：每位医生不少于50份处方、医嘱重点点评：感染科、科科、呼吸科、ICU、I类切口、介入诊疗处方点评结果合理处方不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常处方不规范处方处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的未使用药品规范名称开具处方的药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的单张门急诊处方超过五种药品的无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的不适宜处方适应证不适宜的遴选的药品不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的无正当理由不首选国家基本药物的用法、用量不适宜的联合用药不适宜的重复给药的有配伍禁忌或者不良相互作用的其它用药不适宜情况的超常处方无适应证用药无正当理由开具高价药的无正当理由超说明书用药的无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的处方点评结果的处罚《处方管理办法》第45条医疗机构应对超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权一年中开具超常处方5次以上且无正当理由的医师，应认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训对患者造成危害的，卫生行政部门应按照《执业医师法》的规定，作出停止执业6个月至2年的行政处罚，停止执业期间，医疗机构应当取消其处方权情节恶劣且后果严重的，卫生行政部门应吊销其《医师执业证书》对药师的处罚《处方管理办法》第56条药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第73条规定予以处罚《处方管理办法》第58条药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分超说明书用药《处方管理办法》第14条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方药品说明书是临床用药的法律依据，在医疗工作中应严格遵循措施如患者病情有特殊需要并有循证医学证据支持，需要超说明书用药，需经医疗机构药事管理委员会和医学伦理委员会审批，并应告知患者，在患者知情同意的情况下使用点评结果的应用与持续改进医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚确保处方点评质量条件药学专业理论与实践技能政策法规的熟知：38号文、56号文、37号文、32号文、84号文、处方权限规定(麻醉药、抗菌药)