煤矿主要负责人及安全管理人员安全生产知识和管理能力考核申请表

煤矿主要负责人及安全管理人员安全生产知识和管理能力考核申请表取证考核□延续考核☑主要负责人管理人员□姓名鲁堂性别男照片民族汉政治面貌团员健康状况健康身份证号500237199001057870职务安全科长职称助理工程师何时任现职2016.11何时从事现行业工作2012.7煤矿名称习水县庆华煤矿生产规模30万吨矿井瓦斯等级高瓦斯矿井煤矿所在地贵州省习水县马临街道五一村所属集团公司名称贵州诚搏煤业有限公司毕业院校重庆工程职业技术学院所学专业矿井通风与安全学历大专个人联系电话[phone]单位联系电话[phone]工作简历及培训考核（持证）情况1、2012年-2014年6月重庆天府矿业公司通风技术员；2、2014年7月-2016年6月习水县庆华煤矿通防技术员；3、2016年至今庆华煤矿安全科科长。所在单位意见是否因事故责任受刑事处罚或者撤职处分，在不得任职的期限内。情况为：；是否在证件有效期内（或考核有效期内）受到处罚或证件扣分，情况为：；是否同意报名☑。其他说明：。（公章）2018年11月10日本人对提供的申请材料的真实性负责。本人签字：在具备培训条件的培训机构参培情况身份证原件□；年度体检合格证明□；毕业证□；任职材料□。学历：中专□，大专□，本科及以上□。该申请人具备行业履职条件，并由本机构按培训大纲组织了学时的安全培训。（公章）年月日考试中心审查人员意见审核人：年月日注：□内填写√或×，分别代表是和否。-2-