多发伤的诊治

多发伤的诊治定义•多发伤是指同一伤因引起的二处或二处以上解剖部位或器官的创伤。至少有一处是危及生命易混淆的概念1、多处伤：同一组织或器官的多个部位损伤。2、合并伤：主要损伤以外的损伤。3、复合伤：2种以上致伤因素所致的损伤。院前急救1、简易分类2、简单处理⑴、保持呼吸道通畅⑵、压迫包扎止血⑶、初步固定急诊分类•第一类：生命体征平稳，疑潜在损伤，可充分检查，严密观察。•第二类：生命体征来时尚可，但很快进入休克状态，应抓紧时间检查，同时抗休克和术前准备，收病房或直接进手术室•第三类：致命性创伤，大出血、窒息、气胸等。需立即手术，甚至在急诊室手术。伤情严重度评估AIS—ISS评分法•ISS≤16为轻伤•ISS≥16为重伤•ISS≥25为严重伤•ISS≥50死亡率明显增加临床特点•伤势重、伤情复杂、变化快•常伴休克及低氧血症•生理紊乱严重•死亡率高•漏诊、误诊、误治率高•处理重点存在交叉和矛盾•伤后并发症发生率高临床特点•伤势重：至少一处是致命的•伤情复杂：可伤处多个部位，可以是开放伤、闭合伤、可以是明显损伤或隐匿损伤•变化快：出血、伤及重要脏器临床特点•常伴休克：约50~70%伴休克。休克原因：出血性、疼痛性、心源性。•常有低氧血症：50~90%。简易判定休克•血压脉率差：收缩压－脉率•正常值：30~50•临界值：0，负数为休克•0~-30轻度休克；-30~-50中度休克；＞-50重度休克临床特点•生理紊乱严重神经—内分泌调节机能失控机体处于高代谢、高动力循环、高血糖负氮平衡、内环境严重紊乱。创作应急反应：引发全身炎症反应综合症（SIRS），免疫功能低下，易感性增高临床特点•死亡率高出血、休克常引发多脏器衰竭（MODS）死亡有三个高峰：1、伤后数分钟，约50%，因颅脑、心脏、大血管、高位脊髓损伤死亡。2、伤后3~6小时，因窒息、呼吸循环衰竭，不能制止的大出血死亡，约30%。3、伤后数天~数周，因严重感染；MODS是45岁以下人群的首要死因。临床特点•漏诊、误诊、误治率高原因：1、伤情复杂，伤情急，观察时间有限2、闭合伤，特别是隐匿性伤难以发现3、伤者常因颅脑伤、休克、昏迷等，不能正确表达。4、诊疗不规范，没按检查顺序检查。未按诊疗原则诊疗，专业知识缺乏，经验不足。5、多科协作配合不协调等。误诊率在15%左右临床特点•处理重点存在交叉与矛盾由于创伤部位、严重程度、累及器官的不同，处理顺序存在矛盾，甚至治疗上也存在矛盾如输液早期诊断•初步观察生命体征，得出总体印象，发现有无危及生命的创伤（神志、面色、呼吸、血压、脉博、外出血、伤肢姿势及体征）早期诊断重点检查•判断有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况早期诊断查体的内容和顺序•CRASHPCAN•C—Cardiovc（心脏）•R—Respiration（胸部）•A—Abdomeb（腹部）•S—Spine（脊柱、脊髓）•H—Head（颅脑）•P—Pelvis（骨盆）•L—Limb（四肢）•A—Arteries（动脉）•N—Nerves（神经）早期诊断辅助检查•胸穿、腹穿•X线、超声、CT、MIR•血常规、血气分析、血型+交叉、尿常规GCS昏迷计分法格拉斯哥（GCS）昏迷计分法•以睁眼、语言、运动三种反应程度来判断昏迷程度13~15分：轻度脑损伤9~12分：中度脑损伤3~8分：重度脑损伤3~5分：特重度脑损伤GCS昏迷计分法呼吸•自动随意4•遵嘱完成3•疼痛刺激2•根本不能1运动•遵嘱运动肢体6•对疼痛有目的运动5•疼痛屈曲反应3•疼痛伸直反应2•疼痛无反应1语言内容正确5内容不切题4说出单字3能发声2不能发声1判定预后，计分越低，伤情越重，预后越差多发伤处理原则1、第一时间必要寻找和解除危及生命的损伤2、危重者优先3、改变诊疗模式4、救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三多发伤处理原则第一时间必要寻找和解除危及生命的损伤1、解除窒息、疏通气道2、制止大出血3、解除心包填塞4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸5、解除过高的颅内压多发伤处理原则危重者优先1、对生命威胁最大的学科优先2、危险度相似，相关学科分组同台处理3、四肢开放骨折在胸、腹手术结束后进行4、闭合骨折择期处理多发伤处理原则改变诊疗模式原来：诊断—治疗现在：抢救—诊断—治疗伤后1小时为抢救“黄金时间”急救•保持呼吸道通畅•充分扩容•监测及维护心功能•控制出血•手术及术后监测处理急救VIP程序V—Vemtilation（通气）•迅速清除口腔异物（凝血块、呕吐物、分泌物、假牙等），清除异物后SaO2仍不↑，则需气管插管或气管切开•吸氧•气管插管（昏迷者）•气管切开（颌面、颈部严重损伤者）•开放气胸填塞凡士林纱布，预防纵膈摆动•血气胸——胸腔闭式引流急救VIP程序I—Infusion(输液）•迅速扩容（输液、输血）防治休克，选择平衡液、右旋糖酐、全血、血浆。•严重休克者——纠正酸中毒、碳酸氧钠•限制性容量复苏或延迟性容量复苏：是指出血来控制时，补液过多过快将会加快出血，对救治不利，因此补液加以限制。尤其是对胸部创作和心脏外伤来说，非常适宜。快速输液易致凝血块脱落，再次大出血或加重肺水肿等，不适宜于所有病人。用血新规定卫生部新的《医疗机构用血管理办法》（卫生部令第85号）自2012年8月1日起施行。与过去不同的时：同一患者一天申请备血量＜4单位，由主治医师以上提出申请，上级医师核准签发，方可备血；备血4~8单位，中级以上申请，上级医师审核，科主任签发；＞8单位，中级以上申请，科主任签发，医务科批准。急救VIP程序P—Pulsation（博动）•监测心博•维护心泵功能控制出血•出血可能是明显或隐蔽的•控制明显出血，压迫出血点，加压包扎，提高患肢。•隐蔽性出血诊断较难，如果快速大量输液输血情况下，血压仍下降，应高度警惕胸腔、腹腔后大出血可能，胸腹腔穿刺或B超确诊、手术止血、血管栓塞止血等。处理策略一个中心（关键）、二个重点（基础），三个环节（条件）•坚持以解除和处理好危及生命的突发伤为中心•确保休克纠正、氧供应。•脏器功能监测、支持；营养支持；感染预防。手术顺序及方式•手术优先解决危及生命的损伤颅脑伤为主的多发伤•颅脑伤重于合并伤先颅脑止血减压，CT检查有颅内血肿，并出现明显脑受压的均应手术诊疗，再处理合并伤，合并伤重于颅脑伤，先做合并伤手术救命，再处理颅脑伤。颅内血肿：脑挫伤，颅底骨折者，易出现颅内高压→脑疝→脑干功能→衰竭→呼吸心跳停止。二者并重：二组同时手术胸部外伤为主的多发伤•应先气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施合并伤手术。•多发性肋骨骨折、血气胸、肺损伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管伤、膈肌破裂、连枷肠或心包填塞，易出现呼吸功能障碍→低氧代谢→心肌收缩力↓→传导阻滞→心功能↓→心衰→心源性休克或心跳停止头胸腹部外伤伴四肢严重外伤•应分组手术，原则：先处理危及生命创伤，再进行血管、肌腱、神经修复及骨折内固定。多数学者认为：多发伤越重，越要一期骨折内固定，优点是术后易变换体位，便于护理，易保持正常呼吸功能和早期肢体活动，降低脂肪栓塞和呼吸窘迫综合证发生率。腹部创伤的探查指征•腹穿有积血、持续引流≥250ml/h•有空腔脏器破裂依据，腹穿有胆汁，胃内容物、混浊液体，膈下游离气体•红细胞压积，血红蛋白进行性↓输血后仍不能改善。•排除其它各部位损伤后，休克仍不能纠正•移动性浊音进行性增多。•出现弥漫性腹膜炎表现•B超、CT提示肝脾破裂术后监测与处理•必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可导致伤情恶化甚至死亡。术后应送入ICU，进行全面监测分析治疗，防止严重合并症尤其是感染和多脏器功能衰竭的发生。损伤控制外科技术（DCS）•严重创作时，患者难以承受复杂、长时间的手术，而采用早期简易手术，解决必须紧急处理的外科问题，该项目技术称之。损伤控制步骤第一阶段：初始简化术、控制出血、污染。第二阶段：ICU复苏第三阶段：确定性手术第一阶段：初始化手术DCS（损伤控制外科技术）•切口：剑突至耻骨，可延长至胸骨•填塞：腹部四象限•材料：可吸收材料、网膜、敷料等。•止血：填塞、结扎、栓塞第一阶段：初始化手术DCS（损伤控制外科技术）•避免重建：内分流•单层连续缝合闭合空腔器官破口•十二指肠、胆道、胰脾损伤—外引流•输尿管、膀胱损伤置管引流•暂时关闭腹腔，不缝合，消毒巾覆盖+薄膜巾封口，防体液、体热流失。第二阶段：继续复苏（ICU）1、复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。2、伤情再检查。3、控制出血。4、监测重要指标：中心静脉压、腹内压血气分析等等。第三阶段：确定性手术1、时间：有争议，一般认为36~72小时内进行。•必备条件：低温状态纠正，凝血功能恢复。•最佳：氧运输正常；血流动力学稳定；酸中毒纠正；出血控制；无威胁生命因素存在。2、内容•去除填塞、彻底止血•探查与重建。次序：血管、泌尿系、胃肠道。3、关闭胸腹腔。原则：无张力、保护内脏。谢谢！