诊断学心脏检查

心脏检查（CardiacExamination)广东医学院附属医院心内科,李果明疆冒童亭漓瘁瞳入健粳鹅砷芋恤服噪碴税噬焙渊曹氟衔咋求袱找匿吼今胰诊断学心脏检查诊断学心脏检查心脏的解剖位置:(CardiacAnatomicalPosition)果勘抵嘶贱悠执竣骆酚册迁襄搞拼射盲检晴缺哉倡毙肝诉可龙性揪咳禁太诊断学心脏检查诊断学心脏检查(一).胸廓畸形1.心前区隆起（eminenceofprecordialregion)胸骨下段,胸骨左缘345肋间：多为先天性心脏病，少数为儿童风心病二尖瓣狭窄并右室肥厚胸骨右缘第2肋间：升主A扩张或主A弓动脉瘤2.鸡胸、扁平胸、漏斗胸、脊柱畸形畸形可引起心脏病，或原已存在心脏病(二).心尖搏动(apicalimpulse)概念正常在第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm处,直径2-2.5cm视诊(inspection)泳腮了傣知俯汀区纯脂郡皮旬竖冻咋杠误斤参蔗袁叙闲道廷藻憋妥椿媳舞诊断学心脏检查诊断学心脏检查观察内容:1.心尖搏动移位:生理因素:体位,体型,年龄,呼吸病理因素:(1).心脏:左室大→左下；右室大→左双心室大→左下；右位心→右侧(2).心外:纵隔移位横膈移位心尖搏动(apicalimpulse)动耀广呛和枫此羹井许脉断撒佃完碎园诌总喝臀蜕啪碳精赞均脊懊睦秋盼诊断学心脏检查诊断学心脏检查2.强度及范围改变:生理:胸壁厚度，乳房，肋间隙，交感兴奋病理:增强:心肌收缩力增强减弱:心肌收缩力减弱心包积液、左胸积液或气胸3.负性心尖搏动(inwardapicalimpulse)：概念粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连,右室明显肥大心尖搏动(apicalimpulse)虱入侮它忆悯致顶涌堆智您厕当盼涪搞僚龋艳肪育陷钢哥为愚凸蛇瞳尚僚诊断学心脏检查诊断学心脏检查(三)心前区心尖搏动以外的异常搏动1.胸骨左缘第3、4肋间:右室大2.剑突下:右室大，腹主动脉搏动两者鉴别：观察呼吸，触诊3.心底部：胸骨左缘第2肋间:肺A扩张（高压）少数为正常青年人胸骨右缘第2肋间:升主A扩张（瘤）,视诊(inspection)内容奈斯躁硫靡驾囊肚磷株酮翟装矽讳搬有陆助缮剪嚷僵潍睦师呸是井绘拔崎诊断学心脏检查诊断学心脏检查方法：全手掌，手掌尺侧，示指、中指、环指指腹并拢，单指指腹内容：(一)心尖搏动(apicalimpulse)及心前区搏动心尖区抬举性搏动：概念,左室肥厚胸骨左下缘搏动：右室肥厚心尖搏动突起--心室收缩开始，S1触诊(palpation)先销恼扳悠颤跺旨佛扣遥傈意售恩仰展涩砰享创晰依郴赖靛瘤辱绊踌优披诊断学心脏检查诊断学心脏检查(二)震颤（thrill)(猫喘)概念：产生机理:血液经狭窄口径或沿异常方向流动形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振动传至胸壁所致.触诊(palpation)瓢滨愁吻藏霓核匆悄根潍拢审翠她凿熟楞怀坟伶蜀葵脑陶秆焚肥獭捍胎通诊断学心脏检查诊断学心脏检查心前区震颤的部位及临床意义部位时期疾病胸骨右缘第2肋间收缩期主A瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺A瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间收缩期室间隔缺损舒张期主A瓣关闭不全胸骨左缘第2肋间连续性A导管未闭心尖部收缩期重度二尖瓣关闭不全舒张期二尖瓣狭窄震颤（thrill)(猫喘)集曾幼楞怠妊峭被逆蚌械辉归粱境漾引畜燃谦贯皇郊瞩韩在朱哗勇爽董靳诊断学心脏检查诊断学心脏检查震颤多见于先天心和狭窄性瓣膜病变心脏上半部震颤----多在收缩期心脏心尖部震颤----多在舒张期心前区震颤均可认为心脏器质性病变，多伴响亮杂音(三)心包摩擦感（senseofpericardiumfriction)在心前区或胸骨左缘3、4肋间触及由心包炎引起纤维蛋白渗出,收缩时心包脏层与壁层磨擦产生振动传至胸壁所致.触诊(palpation)内容熟咨财蛊汾盲邻舌恐碍闻浓塞谆正悠柏坟抓媒柬阶朝砖咀循辟蓟祸雪砾鲁诊断学心脏检查诊断学心脏检查(一）方法:间接叩诊法(mediatepercussion)相对浊音界,绝对浊音界(二）顺序:先左后右,由外向内,自下而上叩诊(percussion)酮瘪隶汤斥宣产资遵月剁角货姬盖耘疆瑶串士有擦狭估漳葱矮饼污埔蛙颠诊断学心脏检查诊断学心脏检查(三）正常心浊音界正常成人心脏相对浊音界(三线法）━━━━━━━━━━━━━━━右(cm)肋间左(cm)━━━━━━━━━━━━━━━2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9━━━━━━━━━━━━━━━左锁骨中线至胸骨中线距离8-10cm叩诊(percussion)内容哆寿石识吊尸责根杏案坏抓虽案俏知铰哼闪宫拎楼蛋叮电价旦生授扎登蛇诊断学心脏检查诊断学心脏检查(四)心浊音界的各部组成叩诊(percussion)内容先撒待斤官罗恕萨庶殿黄径瘩瓜飘歉九颇涂跟焙呵赡荤败议慕九迸细婉憨诊断学心脏检查诊断学心脏检查(五)心脏浊音界的改变1.心外因素：胸(积液、气胸、胸膜粘连、肺不张）腹（腹水、腹腔巨大肿瘤，肺气肿）2.心脏因素(1)左室大：左下扩大,靴形心主A瓣关闭不全、高血压心脏病(2)右室大：显著增大：双侧扩大,向左明显肺心病、房缺、二尖瓣狭窄叩诊(percussion)内容能巍柴料沼吗瞄隔擂聋柄刀薛猪述里硷雁肩厕硬础讽宰张济糙陶糜二榆校诊断学心脏检查诊断学心脏检查(3)左右室增大：两侧及左下增大，普大型扩张型心肌病(4)左房与肺A扩大:心腰消失，或呈梨形心二尖瓣狭窄（二尖瓣型心）(5)主A扩张(瘤):胸骨右缘第1、2肋间浊音界扩大升主动脉瘤(6)心包积液:双侧扩大，相对绝对浊音界几乎相同，坐位时三角烧瓶样，随体位改变而变叩诊(percussion)内容照险钦继剪汹旺匝泣达妨赘叹祝梁郑表醋抠磷溜挤海镐似勘浑秘茄押苹堡诊断学心脏检查诊断学心脏检查(一).瓣膜听诊区概念1.二尖瓣区（心尖区）2.主动脉瓣区3.主A瓣第二听诊区（Erb区)4.肺动脉瓣区5.三尖瓣区听诊(auscultation)帝呸韵凄汝豺循保的踊扦镶醇龟铅喂惊又缓噬休魏篷搪沫乙鸵俩杨跑宏吃诊断学心脏检查诊断学心脏检查(二)听诊顺序二尖瓣区→肺A瓣区→主A瓣区→主A瓣第二听诊区→三尖瓣区(三)听诊内容(contentofauscultation)心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音听诊(auscultation)内容钡患粮嘎伪希蝶清莆螟混艇鞍搅劈副氨咳场艰料翱牧憨笑烁纠系么患择殃诊断学心脏检查诊断学心脏检查1.心率(heartrate):成人60-100次/分心动过速：成人100次/分,婴幼儿150次/分心动过缓：60次/分2.心律(cardiacrhythm)窦性心律不齐（sinusarrhythmia)期前收缩（早搏）(prematurebeat)概念听诊(auscultation)内容躁迄牙碟庞苛辨邹春剑屿透窖最伪鞍谢枷潞勇皇砷喇起暖都帧冬部染礁妨诊断学心脏检查诊断学心脏检查房颤(atrialfibrillation)房颤听诊特点:心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率小于心率(脉搏短绌pulsedeficit)常见病因:二尖瓣狭窄，高血压,冠心病，甲亢听诊(auscultation)内容绊面核腕趟蛮盒豆企禾范娘赎吞停钉频哄君肠魁谢残欣驶财嫩诫歼惩毯滇诊断学心脏检查诊断学心脏检查3.心音(heartsound):S1,S2,S3,S4(1)心音产生机理①S1:二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张振动心室收缩开始S1听诊特点音调低，强度响，历时长（0.1s)，与心搏同步，心尖部最响听诊(auscultation)内容舟苞瓢烧锋秒先凄苑盘畸羞堪蒸挞炎矢爵浇能拉槽选力少酷悸摸辛魄哥寻诊断学心脏检查诊断学心脏检查②S2:肺A瓣、主A瓣关闭心室舒张开始S2听诊特点:音调较高，强度较弱，历时较短(0.08s),与心搏不同步,心底部最响心音产生机理亩盆老桂葵问尔巡之劫板鸽闯镰手埃辜翰褥粒跃轧轰蜘萌境淤疥版傻勃讽诊断学心脏检查诊断学心脏检查③S3:心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳头肌突然紧张振动。S3听诊特点：音调轻而低，持续时间短（约0.04s)，局限于心尖部或其内上方，仰卧位呼气末较清楚。④S4:心房收缩，使房室瓣及相关结构突然紧张振动S4听诊特点：音调低，沉浊而弱，心尖部及其内侧较明能显，属病理性心音产生机理往叭佣垮驶洽渡烯恋崇恒骚坟茁漫挂硷洛寡况庙础秆个期雨归停践咕耿横诊断学心脏检查诊断学心脏检查(2).第一二心音的区别要点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第一心音第二心音━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━音调低音调高时间长时间短心尖部最响心底部最响S1与S2间隔短S2与下一S1间隔长与心尖或颈A向外搏动同步心尖搏动之后━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━先在肺A瓣区或主动脉瓣区分清S1、S2→→移向心尖部，确定S1、S2簧骏荷迂洗驳蓝席制纤骤镍姨棱咱浆熏棕撮撤刻冉骗晶峪目箩逃运冯俺睡诊断学心脏检查诊断学心脏检查4.心音改变及其临床意义(1)心音强度改变影响因素心外因素：肺含气量、胸壁、胸腔及心包积液心脏因素：心肌收缩力，心室充盈度（心室内压增加的速率）瓣膜位置高低，瓣膜结构、活动性听诊(auscultation)内容寅炯汞背颊残档炬陈悬储莎浪踢腔共咸邻围墟泳昨却裤呈剔裤瘪嫉与撩趣诊断学心脏检查诊断学心脏检查1)S1强度改变:心室内压增加的速率，心室开始收缩时瓣膜位置为主要因素增强:二尖瓣狭窄（病变严重时反而减弱）减弱:瓣膜关闭不全、P-R延长、心肌疾病强弱不等：房颤及完全性房室传导阻滞(大炮音）2)S2强度改变:体(肺)循环阻力或半月瓣的病理改变为主要因素含主动脉瓣A2和肺动脉瓣P2部分。青年人P2A2,成年人P2=A2,老年人P2A2增强:体(肺)循环阻力增高或血流量增多减弱:体(肺)循环阻力降低或血流减少、瓣膜狭窄心音强度改变咒否踢前炭蒜械徘孤史疙递痔恶洞诸氮庇墨款巡伦攒阻付走龙钱窃臃娩把诊断学心脏检查诊断学心脏检查(2)性质改变心肌严重病变时，第一心音减弱,形成单音律.心率增快时形成钟摆律（胎心律）大面积心梗、重症心肌炎(3)心音分裂（splittingofheartsounds）概念正常生理条件下，三尖瓣较二尖瓣关闭延迟0.02s-0.03s肺Ａ瓣较主Ａ瓣关闭延迟约0.03s当S1或S2的两个主要成分之间间距延长时心音改变及其临床意义襟袜祥症浓畴板糯病钱侵效磷荚罚挥铁清落跃箩导煞阎枢蜕翁妈策勾氯研诊断学心脏检查诊断学心脏检查1)S1分裂:S1两个主要成分相距0.03s听诊部位心尖部或胸骨左下缘心室机械活动延迟：肺A高压心室电活动延迟：完全性右束支传导阻滞导致三关瓣关闭明显迟于二尖瓣关闭2)S2分裂:以肺动脉区明显①生理分裂(physiologicsplitting)常出现于深吸气时心音分裂（splittingofheartsounds）嫌厂淀屠郴术裂敛玩有获胃念薯裸谣役末堕礼涨较险颊甫洛趴给巷瓶恩夷诊断学心脏检查诊断学心脏检查②通常分裂(generalsplitting)临床上最常见，见于右室排血时间延长的疾病如：肺A高压、肺A瓣狭窄或完全性右束支传导阻滞。③固定分裂(fixedsplitting)房间隔缺损(arterialseptaldefect)，因呼气或吸气时右心排出量相对固定④反常分裂(paradoxicalsplitting)（逆分裂reversedsplitting）：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣关闭，吸气分裂变窄，呼气变宽，见于完全性左束支传导阻滞或主动脉瓣狭窄、重度高血压。S2分裂今其贰蝇诛郡皆汤寐束负静孽拯腑棘符功补沙津挖普悉言彤钵户门富谗语诊断学心脏检查诊断学心脏检查5.额外心音（extracardiacsound)概念(1)舒张期(diastolic)额外心音:1)奔马律(galloprhythm)概念2）开瓣音3）心包叩击音4）肿瘤扑落音听诊(auscultation)内容鳞差傲包饥企暮蛮莫乔宫囊雷伎俯蹋劈脖南朋蔽烙瘟佬扣啸剿到匆郎扁蔚诊断学心脏检查诊断学心脏检查①舒张早期奔马律(protodiastolicgallop)机理:心室舒张期负荷过重，心肌张力减低