心血管内科操作流程

冠心病介入治疗的术前准备和术后处理冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。（一）术前准备一、正确选择适应证、识别高危病人适应证：各种AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG桥病变引起的AP及AMI、被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不全（LVEF0.3）、多支和远端血管病变、同支多处病变。A、B、C型病变（B2/C型复杂病变：长、偏心、不规则、钙化、血栓、溃疡、分叉部、45º弯曲、次全或完全闭塞、口部病变）。年龄无上限。禁忌证1．绝对：50%狭窄且无心肌缺血证据。2．相对：①未保护的50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。②凝血机制障碍（出血或严重高凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。③CTO病史3m，闭塞段20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。④AMI急诊介入时的非IRA病变。高危病人：年龄65岁、女性、LVEF0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI（尤其Killip3级以上者）、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。二、术前常规药物治疗1．抗血小板治疗：①择期PTCA：阿斯匹林0.3，至少术前日晚及术日晨各1次；氯吡格雷300mg（4片）至少术前日晚服用。②急诊PTCA：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）顿服，可在4h发挥作用。2．溶栓治疗：对AMI拟行急诊介入者，无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂（UK、SK、rtPA等），然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。3．治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、β-阻滞剂。手术当日停β-阻滞剂。4．抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。5．镇静剂。6．抗生素不常规使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。三、特殊病情病人的术前处理1．DM：术前最好将空腹血糖降至接近正常，术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。2．严重高血压：应将血压降至160/100mg时再行手术比较安全。3．换瓣术后口服法华林者：术前3~4天停服华法林，当日改用静滴肝素1000u/h左右，维持ACT300秒以上，或PTT比正常延长2~3倍，待INR降至2.0时，次晨即可考虑PTCA。术前INR须降至1.5，停肝素2h，在此期间内完成SCA及PTCA，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服华法林（5~10mg/日），两药并用至INR达2.5~3.0时停肝素。4．慢性肾功不全：术后急性肾衰发生率约9~16%。故CCr30ml/min、无血透条件时一般不行介入治疗。拟行介入治疗者术前1~2日须补充速尿等襻利尿剂；避免使用肾毒性药物（如非甾醇抗炎药、庆大霉素等）；术前或术中给25%甘露醇100ml、30min滴完，或给NS、GS以扩溶补液；术前12~24h持续静滴小剂量多巴胺（2~3ug/min.kg）扩张肾小动脉以促进利尿。5．对造影剂、阿斯匹林、抵克立得过敏或严重过敏体质：术前一日及术前即刻给地塞米松、抗组胺药、异丙嗪，术中须用非离子造影剂。对Asprin导致术中哮喘或过敏性鼻炎者，最好推迟PTCA，先为病人行脱敏治疗。轻度过敏者可行PTCA，术后用抵克立得替代。对抵克立得过敏者可用氯吡格雷或华法林替代（维持INR2~3.5，4~6周）。严重过敏反应者（休克、喉头水肿）应立即给地米、肾上腺素等抢救。6．心功能不全：常规强心、利尿、扩血管、ACEI，使心功能尽可能纠正到最佳状态且能平卧24h以上，术当日的术前、术后静注西地兰、速尿、静滴硝普钠等，以防止介入治疗诱发急性左心衰。7．严重心律失常：严重过缓性心律失常可用烟酰胺、阿托品、激素、临时起搏等使其心室率50Bpm；VT、Vf者可用可达隆、心律平、利多卡因或DF使其恢复窦律；快速房颤可用西地兰、倍他乐克等使心率≤100Bpm。四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论1．术前心理教育：由医生、护士共同完成，尤其对首次接受介入治疗并拟将SCA与介入治疗同台完成（adHocPTCA）的病人，向其说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。2．术前医嘱：①常规药物（阿斯匹林和氯吡格雷）。②充足血容量。③检测血清离子、肝肾功能、血液分析、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗体、HIV、梅毒血清学等）。④18导心电图。⑤心脏超声及X胸片。⑥与家属谈话。⑦高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。⑧双侧腹股沟备皮。⑨检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen试验（同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧，如10sec内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗）。⑩不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常。3．家属签字：①严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意。②需要接受特殊介入治疗方法（如IVUS、Rota、CB、DCA等）的病人，向其家属说明原因、费用、并发症等。③需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。④交待再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急CABG的可能性。4．术前讨论：由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是否为适应证、手术时机是否合适、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成、根据不同病情安排合适的手术人员、提前完成器械准备。五、阅片及器械准备1．仔细阅读SCA影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治疗者）：充分了解冠脉病变部位（血管、节段）、支数（单、双、三支）、病变数（含同支多处）、狭窄程度、病变特征（如是否有分叉、钙化、血栓、桥病变、偏心、成角、长病变）、血管直径、TIMI血流、CTO者有无侧支及侧支血流。有无冠脉畸形（瘘、异常开口、动脉瘤等）及其循环优势型等。2．仔细阅读LVG或主动脉根部造影影像：了解左心室大小、LVEF、LVEDP，有无LV血栓、二尖瓣返流、主动脉瓣返流、室壁运动（低、无、反向运动及其部位）、有无室壁瘤及其大小。3．根据临床及冠脉影像学决定介入治疗方案，并做好相应器械准备：如长病变准备长球囊、长支架；钙化病变准备Rota；分叉病变准备CB；休克、肺水肿及充血性心衰病人准备IABP；心脏传导阻滞或准备扩张较大的优势RC或优势LC病变时，要准备临时起搏；外周病变准备长鞘、泥鳅导丝、桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全、器械完备。(二)术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎所有介入治疗术后病人最好入CCU或ICU至少24h，监护内容：密切观察腹股沟插管处有无渗血及血肿、下肢颜色、温度、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况、监测心电血压呼吸、保持静脉通路、随时调整给液量，记录尿量，常规查心肌酶、血清离子、ACT，严密观察心律失常、心肌缺血，及时识别和处理拔管时出现的迷走反射。术后4~6hACT≤150sec时拔除动脉鞘：拔管前准备阿托品、多巴胺、除颤仪、保证充足血容量，以防迷走反射。拔管时先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械压迫30min，压迫部位要准确以防出血、血肿，力要适中以防迷走反射。压迫后加压包扎24h。AMI、UAP或手术结果不理想、有并发症者应延至术后12~24h病情稳定后再拔管，并在拔管前持续静滴肝素。有条件者可用术后血管封闭器械（Perclose等）封堵穿刺处。二、术后常规药物治疗1．阿斯匹林：0.1，qd，长期。带膜支架需服0.3，qd，半年。2．氯吡格雷75mg，qd，至少一年。带膜支架需服250mg，Bid，半年。3．肝素：只用于急诊PTCA、UAP、小血管、长病变、多支架使用，多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后30min开始静滴600~1000u/h，维持ACT200~300sec，24~48h后改用皮下肝素7500u，Bid，2~3天。简单病变可不用肝素。4．低分子肝素：克赛40mg，Bid，皮下，连用3~7天。优点：简便，不需监测，疗效优于肝素，出血副作用少。5．其他辅助用药：右旋醣酐、潘生丁、华法林等一般不用，华法林仅用于对抵克立得、阿斯匹林严重过敏者或已行换瓣术、PTCA前已长期服用者。三、特殊病情病人的术后处理1．慢性肾功不全：适量扩容补液、小剂量多巴胺扩张肾血管、适当增加静注速尿剂量以促进造影剂排出。定期监测肾功，如肾功持续恶化应及时行腹透或血透。2．慢性心功能不全者：洋地黄、利尿剂、扩血管剂、ACEI、PDEⅢ抑制剂，必要时加用IABP。3．AMI并心源性休克：常规药物治疗基础上用IABP1~2周可取得较好疗效。4．未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（CCB、硝酸酯、β-阻滞剂等），完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。5．术中出血较多或术后消化道出血者：适当输血，消化道出血可给洛赛克。6．老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者：术后抗生素3~5天。四、恢复活动能力：拔管压迫后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动，其余肢体提倡早期活动。24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床过久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺梗塞、肺内感染等并发症。术后3~4天可出院（AMI急诊介入治疗后可适当延长至5~10天）。五、出院前教育：1．进行冠心病一级及二级预防的宣教，帮助病人采取药物治疗或其他措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素（如改变饮食结构及不良生活习惯、降脂、降糖、戒烟、戒酒、增加体育运动、减轻体重等），并详细告知用药方法、剂量及疗程。2．向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性，及术后半年左右SCA复查的必要性。告知与医生及医院的联系方法，如出现发热、咽痛应警惕抵克立得导致的白细胞减少，如1~2W内再次出现胸痛应影惕支架内亚急性血栓形成，出现上述情况应及时来院复诊。如1~6m内AP复发，建议复查SCA以判定有无再狭窄。定期监测抵克立得副作用（4W时易发生肝功改变，2W时易发生粒细胞减少、皮疹等），指导病人及时调整用药剂量或换用其他药物。3．留给病人详细的介入治疗结果报告单及其照片、CD、录像带等资料，以便复查时参考。临时心脏起搏器植入方法【操作方法】1．静脉穿刺一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径进行穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。(1)股静脉穿刺常规消毒铺巾后，在腹股沟韧带下约2～5cm、股动脉搏动的内侧0.5-lcm处以1％利多卡因局部麻醉后，将穿刺针刺入。(2)锁骨下静脉穿刺左、右锁骨下静脉均可。患者应当取平卧位，穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处，尽量靠外。(3)右颈内静脉穿刺嘱患者去枕平卧下取左侧视位，在胸锁乳突肌内缘和颈外静脉交汇的三角顶端处，避开静脉，先以麻醉针头探明静脉位置．针头与皮肤成30°-45°角，注射器保持负压进行穿刺，如见到暗红回血即停止进针。如果在没有X线透视的情况下进行床旁盲插临时起搏术，应该首选锁骨下或右颈内静脉途径。2．放置电极穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管。然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右室心尖部或其附近。如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流