急救工作流程管理

第二章急救工作流程管理一、休克抢救流程脉率＞100次／min,周围循环不良表现，收缩压＜90mmHg,脉压差＜20mmHg，尿量减少肾上腺皮质激、钙剂纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流减压扩容（先平衡液后糖液），输血、琥珀酰明胶注射液、血浆、白蛋白扩容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，内脏破裂者及早探查感染性休克过敏性休克创伤性休克●采血：血气分析、电解质、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能●血检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、3P试验●床旁拍胸片、ECG（心电图）、心电监护、尿常规、比重、尿渗透压、记每小时尿量●血流动力学监测：血压、脉压差，有条件还应监测：PAWP、CO（心排血量）、CI（心脏指数）●体位：头与双下肢均抬高20°左右●畅通气道，双鼻管输O2●开放静脉通道或两条静脉通道●低温者保暖，高热者物理降温●纠正酸中毒：5％碳酸氢钠●应用血管活性剂，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪碱）●微循环扩张剂间羟胺或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用严密监护，防止MSOF(多系统器官衰竭)纠正酸中毒，改善脏器灌注二、急性左心衰、肺水肿抢救流程（修改）体位：患者应取坐位或半卧位，双腿下垂，必要时可轮流结扎四肢，以进一步减少静脉回流给氧及消泡：鼻导管或面罩加压，一般以高流量吸氧（2～6L/min），使氧气通过20%～30%乙醇湿化瓶，以消泡糖皮质激素：氢化可的松100～200mg+10%葡萄糖盐水注射液100ml或地塞米松10mg静脉注射镇静：哌替啶50～100mg或吗啡5～10mg皮下注射或肌肉注射，注意适应症控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损伤，纠正心率失常进入ICU监护心电，进行血液动力学检测及血气分析检测使用支持疗法，防治水、电解质及酸碱失衡正性肌力减轻前后负荷急性左心衰、肺水肿血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等，严重病例可给予静脉滴注硝普钠，发作时有高血压，尤其适用，如有低血压，则宜与多巴胺合用，酚妥拉明可静脉推注或点滴去除诱因、监护快速利尿：速尿20～40mg或利尿酸钠25～50mg皮下或肌肉注射，可减轻烦躁不安，或使用呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静脉注射可15～20min重复，（记24小时出入量），注意补钾使用快作用强心药物：毛花甙丙0.4mg静脉注射，冠心病患者可使用毒毛花甙K0.25mg静脉注射。或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵使用氨茶碱静脉推注，以解除支气管痉挛，减轻呼吸困难三、急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征急救程序急性起病，具有可引起急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）的原发疾病低氧血症PaO2＜8KPa；氧合指数（PaO2/FiO2）：ALI小于300，ARDS小于200胸片示双肺湿润PCWP≤2.4kPa或无左心室功能不全的证据全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等式导致ALI/ARDS的常见病因。控制原发病，遏制其诱导的全身性炎症反应是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施呼吸支持治疗药物治疗在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤抗感染治疗糖皮质激素可能对晚期ARDS有保护作用营养支持治疗氧疗无创机械通气有创机械通气血液净化治疗肺保护性通气：气道平台压不应超过30~35cmH2O；小潮气量通气，容许性高碳酸血症肺复苏：包括控制性肺膨胀、PEEP（呼气末正压）递增法及压力控制法（PCV法）PEEP（呼吸末正压）的选择：建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择适当的镇静、镇痛治疗：若确有必要，予以肌松治疗四、急性中毒急救程序迅速阻断毒物吸收、充分提供O2急性中毒查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤黏膜色、味等快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃，留标本鉴定开放气道、高浓度输O2或高频输O2，呼吸抑制时用尼可刹米，开放静脉通道输液维持呼吸通畅吸痰气管插管、气管切开人工通气留置导尿管补充血容量，纠正休克纠正心律失常纠正心衰酌情使用血管活性药物强制利尿渗透性利尿碱性利尿酸性利尿有对抗剂（解毒剂）的应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，如蛋清、冻牛奶重度中毒，有条件者及早使用血液灌流及血液透析记24小时出入量记每小时尿量监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规及时补充电解质，维持水、电解质平衡，补充热量，防治感染严密监护并防治并发症进一步清除已吸收毒物维护呼吸与循环功能五、急性呼吸衰竭抢救流程（修改）慢性呼吸衰竭急性加重急性呼吸衰竭保持呼吸道通畅使气道处于开放状态必要时建立人工气道雾化吸入、使用糖皮质激素清除气道内分泌物和异物：1.保持呼吸道湿化2.如分泌物言种阻塞气道时，应立即进行机械吸引。缓解支气管痉挛，使用支气管扩张药物。必要时应用肾上腺皮质激素增加通气量，改善CO2潴留使用呼吸兴奋剂机械通气：根据病情选用无创机械通气或有创机械通气纠正酸碱失衡和电解质紊乱控制感染，病因治疗有感染征象时，选择强效、广谱、联合抗菌药物静脉使用，并针对病因治疗采取营养支持，治疗原发病，避免及治疗并发症对慢性呼吸衰竭采用抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压氧疗急性呼吸衰竭在短期内可给予高浓度（50%）的氧疗，但当PaO2达70mmHg时应逐渐降低氧浓度。FiO2（吸入氧浓度）=0.50慢性呼吸衰竭急性发作采取低浓度（30%-35%）持续吸氧，既可纠正严重缺氧，又能防止CO2潴留的加重，PaO2维持在60mmHg以上。FiO2=0.0.25-0.33六、急性心肌梗死抢救流程90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否无上述情况或经处理解除危及生命的情况后ST段抬高性心肌梗死（STEMI）稳定后怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的12导联心电图快速评估（10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类胸痛发作时间≤12小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂考虑紧急（2h内）或早期介入（24h内）治疗。如无心肌梗死或缺血证据，允许出院收住监护室进行危险分层并给予充分的药物治疗，如仍有下列表现为高危人群：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高/压低室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气促、咯血、肺啰音）收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d；普拉格雷：首剂60mg，此后10mg/d。普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；阿托伐他汀20mgqd；瑞舒伐他汀10mgqd七、急性脑血管病急救程序头痛、呕吐、意识障碍瘫痪、失语、颅神经麻痹、中枢性偏瘫眼部瞳孔改变、光反射消失或迟钝1.询问病史、体格监测2.测血压、脉搏3.检查瞳孔，测呼吸、体温4.给氧5.准备抢救车（箱）6.病情允许时做头颅CT或MRI检查7.急诊科常规药械准备高血压脑病脑梗死或TIA（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血1.降血压、颅压2.镇静剂1.早期（6h内）可溶栓，降纤，抗凝。2.扩张血管，应用自由基对抗剂，改善微循环，防治脑水肿3.开颅减压1.脱水剂2.止血剂3.降压药4.防止感染等并发症5.护理：吸氧，保持呼吸道畅通，冰帽，防褥疮6.数字减影血管造影（DSA）下治疗7.开颅清除血肿或减压，CT导向下立体定向血肿抽吸留观出院住院八、心肺复苏操作步骤注意事项：1、心肺复苏程序：胸外按压-开放气道-人工呼吸（C-A-B）。2、发现室颤，应早期使用除颤仪。评估环境判断意识判断颈动脉搏动摆放体位呼救洗手，记录抢救时间胸外心脏按压（C）评估复苏效果人工呼吸（B）开放气道（A）轻拍病人双侧肩膀，并在两侧耳旁呼叫病人两次（口述无反应），记录时间。食指、中指并拢触摸同侧颈动脉有无搏动（气管旁开2cm），同时观察呼吸：无呼吸或呼吸异常，判断时间5~10秒。1、院前：来人啊，救命啊！请帮忙拨打“120”，然后拿AED回来。2、院内：通知医生、护士准备抢救药品及设备。1、院前：口对口人工呼吸，每次吹气时间持续1秒以上，可见胸廓抬起。2、院内：连接呼吸机或气囊。1、定位：双乳头连线终点，（手指交叉不贴胸，垂直向下）。2、深度：成人≥5cm，儿童约5cm，婴幼儿约4cm。3、按压与呼吸比：30：2，新生儿，1-8岁双人法：15：2。4、按压频率：≥100次/分。5、保证每次按压后胸廓完全回弹。6、尽可能减少胸外按压的中断，中断时间控制在10秒内。1、院前：仰头提颏法（疑似外伤：使用推举下颌法）打开气道，并清除呼吸道异物。2、院内：气管插管。1、呼吸恢复。2、可触及大动脉搏动。3、扩大的瞳孔由大变小。4、口唇及指甲由发绀变为红润。5、可测到血压＞60/40mmHg。九、心绞痛抢救流程心绞痛发作时治疗立即停止活动，休息吸氧舌下汉化硝酸甘油、硝酸异山梨酯吸入亚硝酸异戊酯止痛：吗啡或杜冷丁缓解期治疗依据临床病史等进行疾病危险分层不稳定性心绞痛按急性冠脉综合征处理稳定性心绞痛治疗性生活方式转变：戒烟、限酒适度户外有氧运动调整饮食结构药物治疗：改善症状：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、万爽力、尼可地尔改善预后：抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类及ACEI/ARB类危险因素控制：戒烟、保持体重、血脂、血糖、血压。血运重建：PCI或CABG药物控制不良或无创检查提示大面积心肌缺血时处理原则：缓解疼痛，改善症状。避免病情进展，改善预后。十、严重心律失常急救程序评估ABC(即气道、呼吸、循环)、生命体征及意识，保证气道通畅，询问病史