急性心力衰竭诊断和抢救

急性心力衰竭诊断和抢救心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的诊断和治疗方法急性心衰的临床表现急性心衰的抢救措施心力衰竭的最新治疗进展定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症.（内科护理学第四版）又称为心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）病因（Causes）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）1.原发性心肌损害2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-27诱因（PrecipitatingCauses）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluidoverload）4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（PhysicalandEmotionalExcesses)5.环境、气候的急剧变化（EnvironmentalExcesses)6.心脏负荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当（Inappropriatetherapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等心力衰竭发病率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为5.4年。心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456诊断后存活年临床类型（FormsofHeartFailure）1.根据发展速度分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据发生部位分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据发生机制可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4.根据心排血量可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根据症状可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）又称为充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。体征：(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，HepatojugularReflux肝颈返流征(2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛(3)水肿（Edema）(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。实验室检查(LaboratoryFindings)1.X线检查（ChestRoentgenogram）2.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LV、EF。3.化验血脑利钠肽3.心电图（Electrocardiograph）4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振显像（MagneticResonanceImaging）5.运动试验（Exercisetesting）6.创伤性血液动力学检查(InterventionalCatheterization）实验检查X线检查•心影大小及外形•肺淤血：直接反映心功能状况•急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.实验检查超声检查•心脏结构•心脏功能血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查诊断和鉴别诊断一、诊断•器质性心脏病是诊断的基础•心衰的症状是诊断的依据病因-诱因-症状-体征-实验检查二、鉴别诊断•急性左心衰竭与支气管哮喘•心包积液、缩窄性心包炎•肝硬化腹水伴下肢浮肿心功能分级（FunctionalClassification）NYHA分级（1964年修订）Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。（NYHA）心功能的分级和心衰的分度心功能分为四级，心衰分为三度：I级、II级、III级、IV级I度、II度、III度美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001)A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。治疗（Management）治疗原则1.去除充血性心衰发生发展的始动机制—原发病的治疗。2.避免适应不良—拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。3.缓解心功能异常—减轻心脏负荷，增加心排血量。治疗目的1.缓解症状。2.提高运动耐量，改善生活质量。3.防止心肌损害进一步加重。4.降低死亡率。二、治疗方法（一）病因治疗基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷•休息•控制钠盐摄入•利尿剂的应用噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）注意：水电解质紊乱•血管扩张剂的应用制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪（三）正性肌力药物•洋地黄类药物适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）•洋地黄中毒及处理诱因：缺氧、低钾、肾功不全等中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理•非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂（四）ACEI血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终生应用。1、扩血管作用；2、抑制醛固酮；3、抑制交感；4、改善重构；目前,ARBs被推荐为不能耐受ACEinhibitor的心率患者AngiotensinIIAT1Receptor–BlockingAgents可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞Ca２＋内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。NYHAII-III级应给予β受体阻滞剂（五）ß受体阻滞剂（六）醛固酮受体拮抗剂安体舒通---螺内酯阻断醛固酮效应醛固酮拮抗剂的使用严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（20mg/天）。但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。在使用速尿药时常规连用安体舒通7.其它•血液超滤、•双心室起搏除颤器、•心室辅助装置：主动脉内球囊反搏，经皮心肺支持系统•心脏移植。双心室起搏除颤器治疗心衰器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）已列为标准治疗或常规治疗的药物1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛1~3联合应用，或1~4联合应用中华心血管病杂志2002,30:7-235.醛固酮受体拮抗剂（八）难治性心力衰竭经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。•难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理•难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法急性心力衰竭（AcuteHeartFailure）主要讨论急性左心衰竭定义是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症。临床表现（ClinicalManifestations）主要表现为急性肺水肿1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救（一）抢救措施（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂2.高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4.吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg）。5.快速利尿速尿（呋塞米，静注20～40mg）。6.血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨茶碱静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用