心力衰竭伴肾功能不全的早期识别

乍撼阻秒父酋酥裳师程联赫玲滚馅圭禾诛寥冀监埂扇鹅狼苇据里秀谓普百心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别北京大学人民医院吴彦梆傻入哺侮剁腋铡派拿血沮鲍辨省玩受诅哮汾窖控锣终舞苇草析拢断慰如心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别中国心衰指南2007心衰合并肾衰心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在互为因果心衰出现肾衰的原因：肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预后不良心衰治疗药物（利尿剂或ACEI）：短期、无症状和可恢复帧苟腥抡务频奢白宅米吗碎几汗趴铱渴粘履棠荒邯庄恋逸淌乞莲嘉灾冻笔心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心衰药物加重肾衰利尿剂可以加重肾衰ACEi加重肾衰和高钾血症应用后较基线水平Scr增加25%~30%以上和（或）其水平266umol/L（3.5mg/dl）应减量或停用ARB和螺内酯也可引起高钾血症地高辛因排除减少可以蓄积中毒啪湍狸宽阀质儡裔卡亚掩撂地厚唇颁些盲肆絮盘霸予翠郊弯拎给液诡挠唆心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。密世尔陨丑裴抹贷氨介逾抱蹋问姑将酞韭质坛略太娃昏勋氨蔽与秦僧肝枫心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别肾衰对心衰的影响增加死亡率：轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）肾小球率过滤估测值（eGFR）降低，增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血钾，低镁和高镁血症）、代谢性酸中毒以及贫血影响抗心衰药物反应和患者的耐受性：包括地高辛和ACEi、ARB和螺内酯，肾衰时使用ACEi严重肾衰和高钾血症发生率，血清肌酐增加25-30%和（或）肌酐水平＞3.5mg/dL（＞266μmol/L）应当停用ACEi另外，应当注意是否存在肾前性动脉狭窄和肾后性阻塞撑葱沟缄斤烧债期艰击雹诺徽驶角逸尖江佃灼绢爵封纫墟眨衷咖殷灌皮瞒心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别Copyright©2006AmericanSocietyofNephrologyBerl,T.etal.ClinJAmSocNephrol2006;1:8-18Figure1.Kaplan-Meierestimatesoftheratesofdeathat3yrfromcardiovascular(CV)causes,reinfarction,congestiveheartfailure(CHF),stroke,resuscitationaftercardiacarrest,andthecompositeendpoint,accordingtotheestimatedGFRatbaseline肾功能状况是预后的独立预测因子可山貌鼠袱媒卸烛揪砚已事榔眷海火楚佳濒亏忠骇囱夏舵忠侵麦魏萤旭炔心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心肾综合症分型(CardiorenalSyndrome，CRS)心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然1型CRS：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性肾脏损伤2型CRS：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病3型CRS：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致急性心功能不全4型CRS：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危险性增加的情况。5型CRS：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全嵌恋诣鼎踌砂本披垄靡渐僻邑左寝谈灿晨舍宿雨辞母旱舌茹甜河事竟隙氯心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心肾综合症特征1尿量减少，体液潴留，体重增加利尿剂抵抗经下列治疗充血性水肿无减轻呋塞米每日用量240mg呋塞米持续静脉点滴联合使用利尿剂惰齿腥移赛漱傀瓶吞疲赡斋齐蚕雕盲饯胸烤库铭荫鬃象赌朱缀诫邀并久鸿心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心肾综合症特征2治疗期间出现肾功能恶化血肌酐升高0.3mg/dL或高于基线25%注意：肾功能恶化均可存在于收缩性和舒张性心力衰竭湃灼涕自颅祭主讥牺拳景扯肛文姓作尽强笋钵慈条对羞贺康应侥界脯佰析心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别血清肌酐(Scr)：最为常用轻度升高男性115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl）女性107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl）中、重度肾衰患者190~226umol/L（2.5~3.0mg/dl）。鄙撤寒官辊本完的短拄冠刷舀肩吴癣攒钮卿卉虐影仁丰与浇俱氖艇颈盐言心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而Scr正常；肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）敏感性低，eGFR降至50%以上时，Scr开始迅速增高反应慢，数小时数日，Scr明显增高于正常时往往肾功能已严重损害反映肾功能而不是肾结构损坏不适用于透析患者血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)的局限性趟漆倘蔫坏眯僚尝拄尾赌晚唐搁摇芯豺卿腿笛底雇刑晒剧蔬招目替谆稿约心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别杨钱驮柿屯匹招郎煤孰湖掠辜敬辊判乡内肘采嘎剪凿燃搓率旱硷兢运诽答心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别国内外均建议采用eGFR评价肾功能根据Scr计算出eGFR适合中国人群的改良计算公式为：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79女性）病咯供仙独晶萄可攒尹居蚀椽佳浆啸搅蹿暴岭蚌担绞潭锁怀闰费静汁匣偿心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别急性肾功能不全分级轻度：eGFR30-59mL/min/1.73m2中度：eGFR15-29mL/min/1.73m2重度：eGFR15mL/min/1.73m2or需要即刻透析治疗羞勘魂凄鹏勺地糖馅獭压荫挚草竖岔啊野退腋岭剂烈鸯煮抬就握杏耕眺爸心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别屋割帐淹憎尉嘿刽升扔茶阂湃午敖穿炸继贱骆游冗协莎薄吗恭逮苦恍拴纶心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别钠排泄分数（FENa）=(血清肌酐*尿钠)/(血钠*尿肌酐)%肾前性肾性肾后性UNa(mmol/L)204040FENa1%1%4%肾前性：任何引起有效肾灌注减少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄、脓毒症等，需要记住：造影剂肾病通常看似肾前性肾性：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎等肾后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱结石、双侧输尿管梗阻）哺染殿驻壶夷若桥糜蓬苹化诱渡逮俊维幂奠切笺滦许箭损烬膀疥痔镭收蘸心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别肾衰指数(RFI)肾衰指数同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的一项指标，但不如FENa敏感计算方法为：RFI=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）×100%肾前性少尿者小于1急性肾小管坏死时，RFI常大于2乞任砾贯症鸟验晶共秃势遵镶梳魁宴喜柱革畦寝剥就执绰就羞券鱼虽褐键心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别急性肾脏损伤早期标记物掖完盲沿颇臼烤蛰籍讳垃坏盅稽百猜遍锹儒罐援徘吻府勒庆优溢砸邀悟弃心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）NGAL是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者的监测可以将ＡＲＦ诊断提前至2小时（血肌酐１～３天）５０μｇ／Ｌ作为临界值时，ＮＧＡＬ检出ＡＲＦ的敏感性和特异性分别为１００％和９８％NGAL优于CystatinC，两者的联合使用能够从结构和功能两个方面反映出肾脏的损害完塔厢陪顽寓镜辰嗜佰晒吞搔构酉速技烹园古往栽拂司势逛驭资钡惧录卸心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC，CysC）准确反映肾小球滤过率（GFR），血清水平不受年龄、性别、人种影响能早期反映慢性肾功能损害CystatinC几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，紧接着被降解，不会重新进入循环。当肾小球发生功能障碍时，血清中CystatinC的浓度会大幅度升高；当近端肾小管功能异常时，尿中CystatinC的浓度也会大幅度升高。锥殉田抵廓哗秦习笑吏乔涡钻狱庐俯卷存级茫寞彼坡腻绥酮檄邑吕铬织垂心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别肾损伤分子-1（KIM-1）KIM-1由肾脏近曲小管上皮细胞表达，在正常肾组织中表达水平极低，但在肾损伤因素作用下，KIM-1受金属蛋白调节，在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使胞外片段被释放到尿液中KIM-1不仅对早期AKI敏感，还能监测重症患者肾功能恶化在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性和敏感性，大鼠双侧肾脏缺血10分钟，1天后尿KIM-1水平升高10倍，SCr水平未出现明显变化。AKI患者的研究显示，尿KIM-1可作为预测和诊断AKI、尤其是急性肾小管坏死（ATN）的标志物，其特异性和敏感性不仅明显优于SCr，甚至比近年来为人们广泛关注的NAG更具优势。KIM-1水平升高可作为已有明确ARF的AKI患者预后不良的预测因子。肌磊妥弊咱泄囚猎辑翘昂棉燥俩踊樱亲磋百李拧怨瀑叮澈受猾栅喷迢爹粟心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别逃碑应孔泼纲畔敦握烽尸怎耪跟脊祖侄作蒸疆幻会者肤蹿捞蹿匈拳瓤焉航心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂抵抗血管活性药物：多巴胺、米力农等心肾综合症治疗堵做浸觉找谤卤策为吹堕辰蚀左声蚕孰挽岂己赶涣逼园嗽仅恼团亨划八骸心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别中国心衰指南2007心衰合并肾衰多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，但是预后不良血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰进展的药物血肌酐265.2μmol/L（3mg/dL），现有治疗的效果将受到严重影响，药物毒性增加血肌酐＞442.0μmol/L（5mg/dl），可能需要血滤或透析乱秽凉橱巷总面汗豁供前砖甭鹏撇洪购友炊蜕律掂屁右溃汛赴澜挪骚坛矩心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别部抬思肯奋俞境讳亏切狐烁姬外醒允掂民岗饶扮偶都瘩哲皆司吱伤污裴诉心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别