社区戒毒(康复)人员基本情况登记表

社区戒毒（康复）人员基本情况登记表□社区戒毒□社区康复姓名别名/绰号照片性别□男□女出生日期身高身份证号文化程度□文盲□小学□初中□高中（含中专、技校）□大学（含大专）□研究生以上就业情况□无业□企事业职工□娱乐场所从业□公务员□个体经营□农民□在校生□演艺人员□其他：滥用毒品种类□海洛因□鸦片□大麻□吗啡□冰毒□冰毒片剂□吗啡因□安钠咖□氯胺酮□安眠酮□杜冷丁□可卡因□摇头丸□其他苯丙胺类毒品□埃托啡□其他毒品户籍所在地详细地址家庭电话现居住地详细地址移动电话主要联系人及详细地址姓名：相互关系：地址：联系电话婚姻状况□未婚□已婚□离异是否与父母住居住□是□否目前状态□无业□从事临时性工作□有固定工作是否参加过职业培训□是□否有何技能（特长）：社区戒毒/康复情况执行地区执行单位详称责令单位详称感染艾滋病□是□否接受社区康复前所在的强制隔离场所出所日期参加药物维持治疗门诊是否进入康复场所□是□否报到日期结束原因□变更戒毒地点□期满解除□劳动教养□严重违反戒毒协议□刑事处□死亡□行政拘□转强制隔离戒毒结束日期个人违法记录备注个人简历项目姓名与服务对象的关系年龄文化程度职业及单位地址月收入健康状况备注家庭成员主要社会关系填表说明1、有□的为√选项。该表中的人员基本信息必须填写，其余业务信息根据实际情况填写相应内容即可。2、姓名。以户籍登记为准。发现吸毒人员原先所报姓名有错误或假冒，将原报姓名转入其别名/绰号一栏。3、别名/绰号。可以填写多个，以逗号或空格分隔。如掌握该吸毒人员曾用名的，也填写在此栏。4、出生日期。以身份证登记为准。5、身高。以公分为单位。6、文化程度。单选项。7、户籍地详址、居住地详址。城镇的按省＋城市＋路名（小区名）＋门牌号码的顺序填写，乡村的按省＋城市＋乡（镇）＋村＋组号的顺序填写。8、滥用毒品种类。多选项，为该吸毒人员查获时吸食或注射的毒品种类。9、就业情况。单选项。10、执行地区。执行单位所在的行政区划，需精确到区、县一级。11、参加药物维持治疗门诊。需包含市、县（市、区）名称。12、目前状态。据实选项或加项。