河南省异地就医登记备案表

个人整理精品文档，仅供个人学习使用1/1河南省异地就医登记备案表姓名性别险种.职工医保□.城乡居民医保□人员类别.异地安置退休人员□.异地长期居住人员□.异地长期工作人员□.转诊（急诊）人员□登记类别.新增□.变更□社会保障号码（身份证号）社会保障卡卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话手机转往省地区(市、县)县（区）温馨提示.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。.异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明（待国家或河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。.异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。.为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。.异地就医咨询服务电话：。本人（受托人）签名填表日期年月日参保地经办机构（盖章）:经办人：经办日期: