电击伤护理查房勿删-(1)

L/O/G/O电击伤的急救与护理（2015.5）烧伤科黄静YourCompanysloganinhere了解电击伤定义及触电原因1熟悉影响电击伤严重程度的因素2掌握电击伤的临床表现及护理措施3教学目标病史：患者张磊，男，28岁，住院号201512506诊断：双手电击伤患者系“1小时前在家操作电线时不慎接触到裸露电线、右手食指及拇指触摸，击伤后摔倒，待其清醒后见双手散在创面，呈灰白色，感觉消失，于2015年5月7日急诊入院。入院后急查心电图及头颅CT,未见明显异常；心肌酶谱检查无异常。体格检查：T：36.8℃P：78次/分R：19次/分BP：120/82㎜Hg入口出口病史：诊疗经过患者入院后创面予清创包扎，并予抗感染治疗，右手食指及拇指创面各有2花生粒大小焦痂创面，予创面持续换药，并拟于5月11日在局麻下“双手电击伤扩创+局部皮瓣转移术”，患者及家属拒绝手术治疗，于5月11日办理自动出院手续。出院时，建议患者保持创面干燥，定期换药，不适随诊。定义：电击伤包括电火花及电弧烧伤和电接触烧伤，前者是电源和人体之间形成的电弧和电火花所引起的烧伤，其性质与热力烧伤相似，后者是指人体与电源直接接触，电流通过人体所造成的烧伤，造成具有一定特点的严重烧伤。触电原因1）缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作，电线上挂吊衣物；2）高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电击伤；3）意外事故如暴风雨、大风雪、火灾、地震，电线折断落到人体；4）雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中；5）医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心脏可致电击伤。光和热效应烧伤人体轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓室颤，心脏停搏（低电压）呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电压）发病机理电流电能触电触电方式单相触电人体接触一根电源，是日常生活中最常见的电击方式触电方式分为直接接触触电和间接接触触电直接接触触电触电方式二相触电人体不同的两处部位同时接触同一线路上的电线，电流从电位高的一端，通过人体流向电位低的一端，形成环形通路而触电。触电方式间接接触触电主要是跨步电压触电，以电线落地点为中心的20米以内形成同心圆，如走进10米以内的区域，两脚迈开0.8米，两脚间形成电压差，称为跨步电压。U影响电击伤严重程度的因素影响因素电流接触时间电流类型电流强度电流通过途径电压高低电阻大小影响电击伤严重程度的因素(一)电流类型电流分为交流电和直流电交流电较直流电危险但电压过高时，直流电更危险，因其可导致肌肉强直性收缩，引起心脏骤停，致死率高。影响电击伤严重程度的因素(二)电压越高，损害越重，皮肤干燥时，24V以下为安全电压。220V电流可造成室颤而致死1000v电流可致呼吸中枢麻痹而致死电压高低影响电击伤严重程度的因素(三)电流强度1-2mA刺痛感15-20mA肌肉出现强直性收缩，但可摆脱电流20-25mA不能摆脱电源而造成手烧伤，呼吸肌收缩发生呼吸困难50mA以上的电流通过心脏，可引起室颤或心脏骤停，呼吸肌痉挛而致呼吸停止100mA以上的电流通过脑部，造成意识丧失影响电击伤严重程度的因素(四)电阻越小，通过的电流越大，组织损害越重。电阻依次增多的组织为神经、血管、肌肉、内脏、皮肤、肌腱、脂肪和骨骼。电阻大小影响电击伤严重程度的因素(五)电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤；电流自一足进入，经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。电流通过头部会使人昏迷。电流通过途径影响电击伤严重程度的因素(六)电流接触时间电流对人体的损害程度与接触电流的时间成正比。电流通过人体时间越长，机体受损越严重。电击伤的分型1．全身表现(1)轻型：出现头晕、心悸、面色苍白、口唇发绀、惊恐、四肢无力、接触部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脉搏加快，敏感者可出现晕厥、短暂意识丧失，一般都能恢复。(2)重型：出现持续抽搐甚至致肢体骨折、休克或昏迷。低电压电流可引起室颤，开始时尚有呼吸，继而发生呼吸停止，检查既无心搏、也无呼吸，患者进入“假死”状态。高电压电流引起呼吸中枢麻痹，若不及时抢救，10min内即可死亡。若系高电压、强电流电击，呼吸循环中枢同时受累，多立刻死亡。．局部表现(1)低电压所致的烧伤：常见于电流进人点与流出点，伤面小，直径0.5～2cm，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清楚。一般不损伤内脏，致残率低。(2)高电压所致的烧伤：常有一处进口和多处出口，伤面不大，但可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征。随着病情发展，可在一周或数周后出现坏死、感染、出血等；血管内膜受损，可有血栓形成，继发组织坏死、出血，甚至肢体广泛坏死，后果严重，致残率高达35％～60％。并发症尿液分析：肌红蛋白尿和隐血心电图及动态心电图检查电解质、心肌酶谱肾功能检查房性期前收缩心电图特点•提前出现的P＇波，形态与窦性P波不同•P＇－R间期＞0.12秒•QRS波群大多与窦性心律相同•期前收缩后常见不完全性代偿间歇•过早出现QRS波，宽大畸形，时间多≥0.12秒•T波与QRS波群主波方面相反•其前无相关的P波•有完全性代偿间歇室性期前收缩•p—QRS—T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率150－500次/min心室颤动急救与护理急救的基本原则：迅速、就地、准确、坚持1、立即脱离电源，防止进一步损伤：（1）关闭电掣（2）挑开电线（3）切断电线（4）拉开触电者一、现场救护急救与护理急救与护理急救与护理（1）避免给触电者造成其他伤害。（2）施救者必须注意自身安全，严格保持自己与触电者绝缘。在施救过程中，应注意：急救与护理2、迅速把病人转移至通风处仰卧，检查生命体征（脉搏、呼吸及意识状态等），轻型电击伤患者就地观察及休息，促进恢复。3、保持呼吸道畅通，及时供氧。若发生呼吸心跳停止，则立即采取复苏措施，以减少并发症和后遗症。急救与护理4、注意保护创面，防止感染，可用清洁敷料和衣服包裹。5、及时处理内出血和骨折，特别对高处触电下跌者，必须进行全面体格检查，如发现有内出血或骨折者，应立即予以适当处理。6、迅速转送医院，途中注意保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。急救与护理二、医院内救护1、维持有效呼吸，重症病人应尽早做气管插管，给予呼吸机正压吸氧。2、心电监护和纠正心律失常，电击伤患者在伤后应进行心电监护48小时。3、严密观察病情变化，定时监测生命体征和肾功能。急救与护理4、创面处理，局部坏死组织及时除痂，皮损较大时应植皮。5、筋膜松解术和截肢。6、其他对症处理：预防感染，纠正水和电解质紊乱，防治肺水肿和急性肾功能衰竭。7、加强基础护理。并发症1.急性肾衰竭:严重电击伤后，深部受损组织特别是坏死肌肉可释放大量毒性物质和异性蛋白(血红蛋白和肌红蛋白)，可刺激肾血管引起痉挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。护理措施：1）复苏补液，维持较高的尿量；2）观察排尿颜色，有无肌红蛋白和血红蛋白尿；3）碱化尿液，遵医嘱使用碳酸氢钠；4）在补充血容量情况下，使用甘露醇等利尿药；5）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响并发症2.心律失常：电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重损害，特别是低电压(≤380V)，可致心肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起死亡。每15～30min观察生命体征，持续心电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。并发症3.脑损伤电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发脑水肿。观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克，好转时是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧瞳孔不等大等情况，治疗时注意处理脱水与抗休克的矛盾，原则为参考血压及尿量，边补边脱。并发症4.骨筋膜室综合征:以四肢电击伤发生率最高，电烧伤后，肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综合征。注意观察足背动脉搏动及肢端氧饱和度监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要警惕骨筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜切开减压准备工作。健康教育1、加强安全用电常识的宣传教育，严格遵守技术操作规程。2、雷雨时不可在大树下躲雨，遇火灾或台风袭击时应切断电源。3、定期检查室内电线，如果受潮或被损坏，要及时修补或更换。4、不要用湿手直接触电源开关，更不能随便触摸已经接通了电源的电线的破损处。预防预防•发现电线掉地怎么办护理诊断及措施5月7日22:00P1:皮肤完整性受损I:（1）清创后创面暴露，有利于随时观察创面。（2）创面局部涂愈肤宁，保持创面干燥，防止糜烂。（3）观察创面颜色、气味，有无发绀、干性坏死，警惕糜烂坏死组织腐蚀血管致大出血。（4）避免创面受压，采取保护措施，避免皮肤继续受损。0：5月11日患者创面得到及时治疗，未继续受损。护理诊断及措施5月7日22:00S2:疼痛评分为3分I:1、正确评估疼痛的来源、程度及患者对疼痛的耐受度，给患者提供安静舒适的环境。2、执行护理操作时，注意动作轻柔，避免操作过重引起病人的疼痛。3、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分散患者注意力。O:5月9日11:00患者主诉疼痛较前减轻。（评分为2分）护理诊断及措施5月7日22：00P3:生活自理能力下降（评分70分）I：1、备呼叫器，常用物品置病人床旁，易于取放。2、保持床单元清洁整齐舒适。3、随时巡视患者，及时发现患者的需要，并给予满足鼓励病人逐步完成各项自理活动。O：5月1日15:00患者住院期间生活需要得到满足。评分为70分护理诊断及措施5月8日10：00P4：有伤口感染的危险I:1、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生换药。2、密切观察体温变化情况，观察有无感染征象。3、遵医嘱应用抗生素预防伤口感染。（0.9%NS100ml+头孢西丁钠1g静脉滴入）4、加强创面护理，充分暴露创面，使用烤灯照射创面，促进创面干燥。0:5月11日09:00患者住院期间暂未出现伤口感染。L/O/G/OYourBusinessCompanysloganinhere