先天性梅毒课件

先天性梅毒安徽省第二人民医院儿科教研室郭齐2020-02-18梅毒概述-1是由苍白螺旋体(treponemapallidum，TP)引起的一种慢性性传播疾病，几乎可侵犯全身各器官，并产生极为复杂的临床表现；西方曾称之为”模拟大师”，我国曾称为“杨梅疮”梅毒可以很多年无症状而呈潜伏状态主要通过性交传染，也可以通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒梅毒概述-2梅毒螺旋体，厌氧微生物，长度为5～20um，平均为6～10um，粗细0.2um，有8～14个螺旋，因其透明不易染色,所以称为苍白螺旋体。梅毒螺旋体的银染色梅毒概述-3梅毒螺旋体特征：①螺旋整齐，固定不变②折光力强，较其他螺旋体亮③行动缓慢而有规律运动方式：围绕其长轴旋转并前后移动，或伸缩其螺旋间之距离而移动，或全身弯曲如蛇行。梅毒概述-4人体外生活力较弱；干燥环境和阳光直射下迅速死亡；煮沸、肥皂水以及一般的消毒剂如升汞、石炭酸，酒精等很容易将其杀死；-10℃可生存3小时传播途径性接触：是主要的传染途径。未经治疗的病人在感染后的1～2年内传染性强；随着病期的延长，传染性越来越小，感染4年以上者基本无传染性。胎传：一般认为感染发生在妊娠4个月以后。病期越短，对胎儿所造成的破坏性越严重。病期超过2年未经治疗的梅毒妇女，虽然通过性接触一般无传染性，但妊娠时仍可传染给胎儿。病期越长传染性越小。传播途径其他途径：接吻、哺乳、接触有传染性损害病人带菌的日常用品(如衣服、毛巾、剃刀、餐具及烟嘴等)也可传染。此外，输血也可致成感染（冷藏３天以内的梅毒患者的血液仍具有传染性）。梅毒分期传播途径：先天（胎传）梅毒后天梅毒病期：早期晚期发病过程梅毒螺旋体侵入人体后，经过2～4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，称为硬下疳，也称为一期梅毒。出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液播散到全身。经过6～8周，几乎所有的组织及器官均受侵，此时称为二期梅毒。发病过程二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，为潜伏梅毒(也称隐性梅毒)；当机体抵抗力降低时，可再出现症状，称为二期复发梅毒，可以反复出现几次。晚期活动性梅毒只是梅毒血清反应持续阳性，称为晚期潜伏梅毒血清反应滴度逐渐下降，最后转为阴性，而自然痊愈临床表现•一期梅毒：硬下疳与近卫淋巴结肿大。发生于性交后2～4周,•二期梅毒：皮肤粘膜损害；骨关节损害；眼梅毒；二期复发梅毒•三期梅毒：皮肤黏膜，心血管梅毒（主动脉炎、主动脉瘤、主动脉闭锁不全、心肌树胶肿），神经梅毒（脑膜血管，脑实质）•胎传梅毒硬下疳先天性梅毒传播途径传播途径：1.胎传，现研究证实梅毒孕妇在妊娠各期均可发生TP侵犯和通过胎盘，但先天梅毒损害多发生在妊娠4个月。未治疗早期梅毒孕妇发生胎儿感染的危险性估计为75％～95％，病程2年时危险性约为35％，妊娠16周之前的合理治疗常可防止胎儿损伤。2.分娩过程中，属后天感染，少见。胎儿感染：与孕母早期梅毒、是否治疗有关；不关父亲梅毒危害•先天性梅毒可引起死产、早产，妊娠梅毒对胎儿的有害风险较正常孕妇高2.5倍，妊娠合并梅毒其围产儿病死率高达50%。•其中2岁以内发病者为早期梅毒，主要是感染和炎症的直接结果。•2岁后为晚期梅毒，主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。现症梅毒患者及隐性梅毒孕妇，梅毒螺旋体可通过完整的皮肤或黏膜进入体内。早期梅毒皮肤黏膜损害的分泌物中含有大量的病原体，有很强的传染性；随着病程的进展传染性越来越小，通过直接或间接接触而受染的情况较少见。传染源先天性梅毒表现-1胎儿期表现：先天性梅毒在胎儿期可表现为肝脏肿大、胎盘增厚、胎儿水肿、宫内生长迟缓、非免疫性溶血、早产、死胎等。先天性早期梅毒表现-21、早期先天梅毒其发病症状相当于后天的二期梅毒。(1)一般表现：早产，肝脾肿大,全身皮损、贫血、血小板减少；出生3周左右，营养不良性老人貌，黄疸等出生时表现老人貌先天性早期梅毒表现-3(2)皮疹：常见斑疹、丘疹，皮疹数目多分布广、不痛不痒，且有多种形态（30%--60%）：①斑疹(玫瑰疹)：多见于肢端掌跖部，呈深红色或铜红色。在口周、唇周和肛周者常呈放射状糜烂愈合后形成特征性的放射状瘢痕具有诊断意义。先天性早期梅毒表现-4②丘疹性梅毒疹：可发生于全身各处。③扁平湿疣型：丘疹性梅毒疹发生于潮湿易磨损部位融合而成的特殊形态，多见于肛周和外生殖器部位，稍高出皮面，界限清楚，可有糜烂及渗出物，含有大量梅毒螺旋体先天性早期梅毒表现-5④梅毒性天疱疮较常见，多在掌跖部发生豌豆大小脓疱，基底呈暗红色或铜红色，破溃后糜烂，有特征性。先天性早期梅毒表现-6(3)鼻炎：梅毒性鼻炎在黏膜损害中最常见，可见鼻黏膜肥厚、肿胀，有浆液性或脓血性分泌物及结痂，致鼻腔狭窄、堵塞，患儿呼吸及吸吮困难，为先天性梅毒的特征之一。严重者可使鼻骨和鼻软骨受损致鼻根下陷形成马鞍鼻。先天性早期梅毒表现-7(4)骨骼损害（20%--95%）：以骨、软骨炎及骨膜炎最常见，多发生于长骨，骨髓炎及骨膜炎引起肢体剧烈疼痛而使肢体呈假性瘫痪。股骨远端和胫腓骨近端骨膜增生明显。先天性早期梅毒表现-8（5)其他：肝脾肿大、病理性黄疸和全身淋巴结肿大。淋巴结以肱骨滑车上淋巴结肿大最显著，还可有低蛋白血症、全身水肿毛发脱落脉络膜视网膜炎等。晚期先天性梅毒表现-1晚期先天梅毒的表现在新生儿期较少见，多发生于2岁以后，最常发生于7～15岁。其表现与后天三期梅毒相似，分为两种情况：晚期先天性梅毒表现-2(1)永久性标记：为早期(包括在母亲子宫内)或晚期病变对身体发育造成的损害所遗留，已无活动性，但具有特征性，如前额圆凸、佩刀胫(胫骨中部前缘骨膜增厚)特征性的牙齿(Hutchinson齿，上切牙下缘狭窄有半月形凹陷)、桑葚齿、马鞍鼻、口腔周围放射状皲裂和瘢痕、锁胸骨关节质肥厚及视网膜炎等。晚期先天梅毒表现-3(2)活动性损害：实质性角膜炎(单侧/双侧角膜深在性浸润，角膜混浊，影响视力)、神经性耳聋、脑脊液异常、肝脾肿大、鼻或腭树胶肿、关节积液、骨膜炎、指炎及皮肤黏膜损害。中枢神经系统受累在早期较少见，可有脑膜脑炎或脑积水脑脊液中细胞数增多，蛋白升高，梅毒血清反应阳性。晚期神经梅毒罕见。先天潜伏梅毒3、先天潜伏梅毒未经治疗无临床症状、血清反应阳性，年龄小于2岁者为早期，大于2岁为晚期先天潜伏梅毒。并发症骨软骨炎、骨髓炎、脑膜血管炎、神经梅毒脑膜炎等,涉及神经系统可留有慢性脑膜炎、痉挛性瘫痪、惊厥、智力低下、耳聋及视神经萎缩等后遗症。实验室检查梅毒螺旋体检查：暗视野显微镜、螺旋体镀银染色法免疫荧光染色：梅毒螺旋体发绿色荧光，阳性结果可确诊，但阴性结果不能排除。实验室检查非特异性实验(梅毒血清学试验)：非TP抗原血清学检查，如RPR、VDRL和TRUST等原理：TP侵入组织后，组织中的磷脂可黏附在TP上，形成复合抗原，此种抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体,称为反应素。意义：临床梅毒的初筛方法,并作为观察疗效、判断是否复发及再感染的指实验室检查性病研究实验室试验（VDRL）：检测血清中的抗体，易于操作、出结果快，敏感性高，非特异性，有假阳性，用于大规模筛查。VDRL是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的实验,对诊断神经梅毒具有重要价快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）：须同时做定量定性试验。简便、快捷、敏感性高，也有假阴性,可用于标本的初筛及作为疗效观察、随访的指标.实验室检查不加热血清反应素试验（unheatedserumreagintest，USR）：甲苯铵红不加热试验(TRUST)：在试剂中以红色的甲苯铵红代替黑色的碳粉颗粒；试验原理及临床意义均同VDRL实验室检查特异性实验：梅毒螺旋体抗原实验，常用于确诊荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)：可以确诊，但抗梅毒治疗后阳性仍可保持10年之久，不能作为疗效判断指标梅毒螺旋体血细胞凝集试验(TPHA-TP)：梅毒确诊试验，但不能用于判断再感染和复发的指标。实验室检查梅毒螺旋体IgM型抗体的测定：感染2周后血清中即可测得IgM抗梅毒螺旋体抗体，对诊断先天梅毒有较大价值，可作为疗效判断和再感染的诊断指标。脑脊液检查：淋巴细胞增加，蛋白阳性，VDRL阳性，可诊断为神经梅毒X线检查：骨片可见几层骨膜下新骨骨膜层状增生，骨干骺端骨质疏松破坏骨炎骨膜炎；胸片见肺部炎性浸润。诊断CS的诊断-疑似病例：1.生母为梅毒患者或感染者,2.临床表现：3.未行确诊实验CS的诊断-确诊病例：1.生母为梅毒患者或感染者,2.临床表现：3.确诊实验诊断不诊断为CS：1.生母曾有TP感染,经过规范的长效青霉素治疗，2.RPR/TRUST阳性,滴度1:4;1.生母RPR/TRUST阳性,滴度1:4,TPPA/TPHA阳性，2.婴儿没有任何症状与体征。治疗及时、正确治疗孕妇梅毒，可使先天性梅毒发病率从90%降至2%以下，并能很好地保护胎儿CS治疗依据:􀀁母亲确诊患有梅毒；母亲梅毒治疗情况；婴儿的临床、实验室及X线检查是否有梅毒表现；比较母亲(分娩时)和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非TP抗原血清学抗体滴度差异。中国CDC性病诊疗指南(2007)已证实或高度怀疑的CS•体格检查异常,符合CS；•非TP血清学抗体（RPRTRUSTVDRL)比母亲高4倍；•取体液行暗视野显微镜或荧光抗体实验结果阳性。推荐实验室检查:•脑脊液做VDRL,细胞计数和蛋白定量；•全血细胞计数、分类及血小板计数；•其他检查:如长骨、胸部X线片,肝功能,脑部超声,眼科和脑干听觉诱发电位检查。中国CDC性病诊疗指南(2007)推荐治疗方案:青霉素:10万-15万U.kg-1.d-1(或5万U.kg-1.次),静脉给药,出生后前7d每12h1次,以后则每8h1次,总疗程为10d；或普鲁卡因青霉素，每次5万U.kg-1,肌内注射,每日1次,共10d注意：如果在疗程中漏治达1d以上,应重新开始整个疗程。应用其他抗生素尚无足够的资料证明确切疗效;需要密切随访以评价疗效。中国CDC性病诊疗指南(2007)婴儿体检正常，非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍，同时：•母亲未接受治疗，或治疗不充分，或没有治疗的证据；•母亲用红霉素或其他非青霉素药物治疗•或母亲分娩前不足4周才接受治疗推荐实验室检查•脑脊液做VDRL、细胞计数和蛋白定量；•全血细胞计数、分类及血小板计数；•长骨X线片中国CDC性病诊疗指南(2007)推荐治疗方案：•给予10d青霉素或普鲁卡因青霉素注射治疗，但若脑脊液异常,须密切随访。•苄星青霉素,每次5万U.kg-1,单剂肌内注射。须对婴儿行全面检查(脑脊液、骨片),并能保证随访。•如果检查中有任何1项不正常或未做，或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释,婴儿则需要接受10d疗程的青霉素治疗。中国CDC性病诊疗指南(2007)婴儿体检正常且非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍同时:•母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，治疗时间在分娩4周前；•且母亲无再感染或复发的证据（RPR/TRUST滴度未上升）无需做任何实验室检查评价推荐治疗方案:苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射中国CDC性病诊疗指南(2007)婴儿体检正常,非TP抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍同时:•母亲在妊娠前经过充分的治疗,且母亲非TP血清学抗体滴度在妊娠前、妊娠期间及分娩时均维持较低的水平(VDRL1:2;RPR1:4)无需做任何实验室检查评价推荐治疗方案:无需治疗；但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射治疗的特殊情况•青霉素过敏者，可用红霉素每日15mg/kg，连用12—15日，口服或注射，疗程结束后应在2、4、6、9、12个月时追踪监测VDRL试验，直至其滴度持续下降或呈阴性。•赫氏反应(即因大量杀灭梅毒螺旋体所释放出的异性蛋白所引起的脑及心血管损害加重)治疗密切观察病情变化注意保暖、喂养保持呼吸道通畅静脉通道护理并发症护理终末消毒护理基