住院医师终末病历检查评分表

住院医师终末病历检查评分表科室：住院医师：得分：病人姓名：住院号：主要诊断：考核教师签名:日期：检查项目病历内容要求满分得分住院病历病历首页完整、规范5一般项目姓名、性别、年龄、职业等1主诉简明、扼要、完整2现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况8既往史等既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）2体格检查各大系统无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；10辅助检查有诊断意义的辅助检查2诊断主要诊断及次要诊断规范3签名字迹清楚1病例摘要简单、明了、重点突出2首次病程记录病历特点归纳简单明了、重点突出3诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持10鉴别诊断结合病人、分析有条理，思路清晰8诊疗计划简明合理，具体5病程记录时间病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。3内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果有记录及分析；重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时；病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；12上级医师查房记录在规定时间内完成；记录真实、层次清楚、重点突出；5出院记录一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数2入院情况简洁明了、重点突出；入院诊断合理2诊疗经过住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚4出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整2出院诊断完整、规范2出院医嘱全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间）2病历规格书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字4合计100