人工流产术术前知情同意书

编号：门诊号或住院号：人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁。末次月经。初步诊断为我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。医生已向我说明了可能发生人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经絮乱、继发不孕等情况、当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。受术人签名身份证号码或家属签名身份证号码与受术者关系医师签名年月日施术单位四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日本次妊娠结果：哺乳：是否月经史：经期/周期/月经：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫念珠菌性清洁度度B超胚囊平均直径mm检查者：手术日期：年月日手术情况：子宫位，子宫大小宫腔深度：术前cm,术后cm扩张宫颈号至号，吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml刮宫：无有术中用药术中特殊情况处理：药物：休假天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：人工流产随访记录随访日期主诉检查所见处理随访者