第七章-医疗保险与生育保险

社会保险SocialInsurance结石宝宝-----赵连海之子赵连海的妻子双胞胎结石宝宝结石宝宝——马雪菲天堂没有毒奶粉……今天的我,由于错误的指控被强行关押失去了自由,我所能期待的也只有祈盼法律应有的公平公正来为我主持正义还我于清白。在此也真诚期望我们的政府相关部门能正视已犯下的错误，不要一错再错。我坚信，正义与真理的光芒必将照耀我们这个国度的每个角落，而我所能做的也只能是倔强的坚持，不为别的，仅仅为了我自己良心与灵魂的安稳，以及为了我们的后代们能生活在一个具有优良品质的社会里，更为了我们这个民族，我们这个国度能以健康的体魄继续存在于世界。我坚信我所做的一切都没有犯罪，也期望拥有权力的人能拥有高尚的人格与美德，想想所有被三聚氰胺毒奶残害的孩子们，秉持惩恶扬善的准则，做出无愧于这个国度、无愧于良知与灵魂及无愧于子孙后代的决定。这样，我们才无愧于我们做为一个生命在这个世界、在这个国度的意义。最后，我要再重申，我没有进行起诉书内指控的犯罪行为，我坚信我所做的一切都是身为一名公民应担当的一份责任，我坚信自己所做的事情都是文明且没有错误的，我也祈盼自己的努力能让社会有所进步。为了将正直、良知的品德保留在我们的生命及灵魂中，我们只能坚定正确的信念和准则，否则将动摇我们正直的心灵并错误的影响我们的后代，那样，我们才将是罪人。本章重要内容1、医疗保险的含义与特征2、医疗保险模式与支付方式3、我国医疗保险制度的问题及解决措施4、生育保险的含义与内容5、我国生育保险制度的问题及解决措施7.1医疗保险概述一、医疗保险的含义与特征：医疗保险社会医疗保险：即国家通过立法等强制方式筹集基金，对法定范围内的劳动者及其他社会成员遭遇疾病风险时提供必要的医疗服务和经济补偿的一种社会保险制度。一、医疗保险的含义与特征（二）医疗保险的基本特征1、普遍性2、不确定性3、服务性4、内容交叉性5、主体关系复杂性二、医疗保险的历史沿革（一）第一阶段：20世纪上半叶建立时期（二）第二阶段：二战到20世纪70年代大发展时期（三）第三阶段：20世纪70年代以后改革时期7.2医疗保险领域的市场失灵与政府干预一、医疗保险与医疗服务市场失灵（一）产品供给的垄断性（二）医疗产品的异质性（三）信息不对称（四）外部性（五）医疗保险供给的“风险选择”7.2医疗保险领域的市场失灵与政府干预二、医疗保险领域的政府干预医疗保险供给的干预基于医疗保险市场基础上的微调建立社会医疗保险和社会医疗救助制度医疗服务供给的干预三、政府干预的局限性7.3医疗保险的模式按照提供医疗保险基金筹集方式，分为国家医疗保险模式——英国社会医疗保险模式——德国商业医疗保险模式——美国储蓄医疗保险模式——新加坡美国的商业医疗保险模式多元化医疗保障体系商业医疗保险盈利性非营利性蓝盾医疗保险公司蓝十字医疗保险公司社会医疗保险住院保险补充医疗保险社会医疗救助少数民族免费医疗制度新加坡的储蓄医疗保险模式•新加坡的医疗保险制度包括三部分：1.保健储蓄计划——住院和门诊2.建保双全计划和增值建保双全计划——补充3.保健基金计划——保健基金委员会案例2007年4月，史某与上海图维广告有限公司签订了3个月的试用期同意书，试用期自2007年4月9日起至2007年7月8日止。5月24日，史某因肾结石住院，进行了手术治疗。当天，图维公司为史某办理了招工入职手续和社保缴费登记，缴纳了4月至6月的社保费。6月，史某出院，支出医疗费2万余元，继续到岗上班。8月3日，图维公司辞退了史某。事后，由于史某的医保账户是在单位缴费后的6月份才能开始启用，史某支出的2万余元医疗费究竟由谁承担？图维公司的观点按照目前缴纳社会保险费缴纳流程，单位在每月5日至25日期间办理的社会保险缴费登记，次月缴纳社会保险费。图维公司在5月24日为史某办理社保缴费登记，医疗账户将在6月份启用，因此史某不可能在5月份患病期间享受医疗保险待遇。因此，图维公司不应承担史某的医疗费。法院的观点图维公司与史某签署的“同意书”，是双方对工作期限、工作内容、劳动报酬及劳动纪律等内容进行约定的协议书，具备了劳动合同的主要条款。鉴于该协议仅约定了试用期，未约定劳动合同期限，故该试用期不成立，3个月试用期即应视为劳动合同期限。图维公司为史某办理社会保险缴费登记的行为是否符合相关规定，并不是判断其应否承担医疗费的依据。法院最终认为，在史某与图维公司劳动关系存续期间，因未享受医疗保险待遇所发生的1.5余元医疗费用，应由图维公司承担。提示：劳动法规定，劳动者拥有享受社会保险和福利的权利，用人单位应当依法建立和完善规章制度，保障劳动者享有劳动者权利和履行劳动义务。用人单位在位劳动者办理社会保险缴费登记行为，即便在符合规定的情况下，仍须承担劳动关系建立至医保账户启用这一时间段内劳动者不能享受社会保险待遇而产生的医疗费损失。7.4医疗保险筹资与支付•一、医疗保险基金筹集–1、筹资来源–2、缴纳方式固定保险费金额制工资比例制区域级差制–3、构成管理费风险储备金预防保健费医药补偿费二、医疗保险费用支付方式（一）医疗保险供方的费用支付方式1、按服务项目付费（feeforservise,FFS）2、按人头付费（capitation）3、按病种付费（diagnosticrelatedgroups,DRGs）4、总额预算制（globalbudgets）5、工资制（wagesystem）医疗费用不同支付方式的比较支付方式费用控制服务质量管理按服务项目付费很差很好非常难管理按人头付费非常好良非常容易管理总额预算制非常好良容易管理按病种付费好良容易管理工资制良差容易管理7.5我国的医疗保险一、医疗保险基金的来源与收入决定的依据（一）医疗保险基金的来源企业缴纳在职职工月工资总额的6%左右个人缴费率一般为为本人工资的2%（二）医疗保险基金收入1、医疗保险收入=企事业单位缴费+个人缴费+财政补贴+利息收入+其他收入（含滞纳金收入）（二）医疗保险基金收入2、影响医疗保险基金收入的主要指标为：①工资水平②参保率③基金收缴率④统筹费率⑤退休人员比率及生命期望值计算老王在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元。个人账户有500元。两次住院发生的费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统账支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，最高支付限额为20000元，那么，医疗费用该怎样支付？解题过程（1）门诊后个人账户的费用=500-200=300元（2）第一次住院的医疗费用=（20000-2000-800）×90%=17200×90%=15480元（3）第二次住院的医疗费用：（10000-1000-500）×90%=8500×90%=7650由于第一次住院统筹基金已支付15480元，而最高限额为20000元，因此第二次住院费用只能由统筹基金支付20000-15480=4520元，个人需支付7650-4520=3130元（2）个人支付部分：（20000-2000-800）×10%+（10000-1000-500）×10%+2000+1000+800+500=1720+850+4300=6870元6870+3130=10000元，其中个人账户余额为300元，所以个人现金需支付9700元。王某总共花费医疗费30200元，其中统筹账户支付了20000元，个人账户可支付500元，个人需要负担9700元。老王在一个年度内到规定的定点医疗机构，两次住院发生的费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，最高支付限额为30000元，那么，老王的医疗费用该怎样支付，统筹账户与个人分别支付多少钱？计算解题过程（1）社会统筹部分：第一次住院的医疗费用=（20000-2000-800）×90%=17200×90%=15480元第二次住院的医疗费用=（10000-1000-500）×90%=8500×90%=7650元因为15480+7650=23130元未超过社会统筹部分的上限30000元，所以这部分费用都由社会统筹部分来支付。（2）个人支付部分：（20000-2000-800）×10%+（10000-1000-500）×10%+2000+1000+800+500=1720+850+4300=6870元王老总共花费医疗费=23130+6870=30000元，其中统筹账户支付了23130元，个人支付6870元。二、医疗保险的管理（一）社会统筹与个人账户相结合1、“统账结合”类“三段通道式”——两江“双轨并行式”——海南“三块结构式”——青岛、烟台、平顶山2、“大病统筹”类——上海、北京3、“混合”类——深圳4、“特定人群”类（二）医疗费用过快增长的宏微观管理1、建立一支医疗保险的精算师队伍2、实行行之有效的医疗剖析与仲裁制度3、理顺医药价格与医药收费管理体制4、实行动态总额预算控制5、加大国家投资力度，实行药品与医疗服务的分业管理6、加强保健预防与巡回医疗7、建设国家卫生信息网8、建立医疗机构相应的补偿制度（三）医疗保险基金收支平衡的管理1、提高缴费率2、确定统筹费率与个人缴费率3、扩大医疗保险的覆盖面4、实施医疗保险与医药体制双重体制改革5、建立多支柱医疗保险体系，实现收支平衡6、加强基本医疗费用结算管理7.6生育保险（二）生育社会保险的概念和特点：1、生育社会保险是国家为保障妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力和正常收入来源时的基本生活需要，而向其提供物质帮助和医疗保健服务的一项社会保险制度。7.6生育保险一、生育保险理论1、三效应理论2、子女成本与效用比较理论3、生育社会价值理论（二）生育社会保险的概念和特点：2、特点：①保障范围小②福利性③实行“产前产后都享受”原则④生育社会保险保障的是特定风险⑤生育社会保险与医疗保险、疾病保险密切相关三、生育保险的内容（一）享受资格（二）生育社会保险待遇1、产假2、生育津贴3、医疗保健服务7.7我国的生育保险一、生育保险制度试点与改革中存在的问题：1、女工生育保险范围偏窄，改革发展不平衡。2、生育保险办法不够规范。3、生育保险费用与社会医疗开支范围不易分清。4、待遇水平偏低。5、项目偏少。二、生育保险的管理：1、生育保险无需保留过多的积累基金应付风险。2、打破企业所有制界限。3、遵照支付标准，建立正常的待遇调整机制。4、控制生育费用支出过快增长。5、要积极探索生育医疗费用的结算办法。6、扩大覆盖面。7、提高待遇水平。8、压缩基金结余额。9、不拘一格推动改革发展。思考题1、按医疗保险基金筹集方式来划分，医疗保险由几种模式，各有什么优缺点？2、医疗市场领域市场失灵的形式有哪些？3、医疗保险费用支出为什么会迅猛增长，应如何有效控制不合理医疗费用？4、我国控制医疗保险费用过快增长有哪些措施？5、生育社会保险的基本待遇有哪些？6、为什么要重视女职工生育保险？