等级医院麻醉科制度、流程1

1麻醉分级管理制度为了确保患者的麻醉质量与安全，预防医疗事故发生，加强我院临床麻醉管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院医疗技术分级管理的要求，制定本制度。（一）麻醉与镇痛病人的分类参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准:Ⅰ～Ⅴ级ASA分级标准是:ASAⅠ级:病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变;ASAⅡ级:有轻度系统性疾病,但处于功能代偿阶段:ASAⅢ级:有明显系统性疾病,功能处于早期失代偿阶段:ASAⅣ级:有严重系统性疾病,功能处于失代偿阶段:ASAⅤ级:无论手术与否,均难以挽救病人的生命。（二）麻醉分级主要根据患者情况、麻醉分类及麻醉风险，把麻醉分为：1.一级麻醉：难度或风险小的各种麻醉或技术，如ASAⅠ～Ⅱ级的一级或二级手术的麻醉、低位椎管内麻醉、桡动脉穿刺置管术、气管插管术等。2.二级麻醉：难度或风险较小的各种麻醉，如ASAⅢ级病人的各种麻醉，二级手术的麻醉、手术室外麻醉、麻醉后复苏室管理、高位椎管内麻醉、颈内静脉穿刺置管术、锁骨下静脉穿刺置管术、控制性降压等。3.三级麻醉：难度或风险大的麻醉或技术，如ASAⅣ～Ⅴ级病人的各种麻醉、三级或四级手术的麻醉、年龄在3岁以下或80岁以上的麻醉等。4.四级麻醉：难度或风险极大的麻醉或技术，如特殊麻醉、高风险麻醉等。（三）麻醉医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定麻醉医师的分级。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格，并且取得主治医师职称后方可独立麻醉。1.住院医师1.1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。1.2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。22.主治医师2.1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2.2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上。3.副主任医3.1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。3.2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。4.主任医师（四）各级医师麻醉权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下，开展一级麻醉。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级麻醉的基础上，在上级医师指导下开展二级麻醉。3.低年资主治医师：熟练掌握二级麻醉，并在上级医师指导下，开展三级麻醉。4.高年资主治医师：掌握三级麻醉，有条件者可在上级医师指导下，开展一些四级麻醉。5.低年资副主任医师：熟练掌握三级麻醉，在上级医师指导下，开展四级麻醉。6.高年资副主任医师：熟练完成四级麻醉，特别是完成高难度或高风险的麻醉，或重大探索性科研项目。7.主任医师：熟练完成四级麻醉，特别是完成高难度或高风险的麻醉，或重大探索性科研项目。（五）麻醉分级授权管理原则1.医疗质量与安全管理委员会负责院内麻醉的授权，麻醉技术直接授权到医师个人。2.医务部建立全院麻醉分级授权管理档案，定期监督和检查麻醉分级授权管理制度执行情况。3.麻醉科根据医院的麻醉授权情况，制定科室的麻醉授权目录，建立麻醉授权管理档案。4.麻醉科医师必须获得医院的麻醉授权后方可开展相应级别麻醉，不能开展超越其授权范围的麻醉，但紧急和抢救情况下除外。5.对于技术复杂性较高、风险较大、重大的麻醉，麻醉科应根据技术管理规范的要求，制定该项麻醉的授权标准。36.麻醉授权目录应定期更新，特殊情况可随时调整。麻醉医师个人应知晓自己的麻醉授权范围。7.麻醉授权完成后在院内公示，在公示期内，麻醉医师个人如对自己的麻醉授权有异议，可向医务部申请复评，但须书面说明理由，医务部经调查情况属实，应提请医院医疗质量与安全管理委员会变更授权级别。（六）麻醉授权或再授权的依据对麻醉医师个人进行麻醉授权或再授权时，可以参照下列因素但不应仅限于：1.麻醉分级与麻醉医师分级相适应是授权或再授权的主要依据。2.技术职称和受聘年限。3.个人技术能力的评估和考核。4.基础工作量的积累或工作经历。5.临床经验和处理技术并发症的能力。6.麻醉不良事件记录和麻醉并发症发生率。7.医德医风考评及所在科室、职能部门、患者、社会对麻醉医师个人的评价。8.其他。（七）出现下列情况，取消或降低医师的麻醉级别。1.被上级卫生行政部门吊销或暂停医师执业资格的。2.发生与所开展的麻醉有关的医疗事故，导致严重后果的。3.个人技术能力低于所开展级别麻醉管理要求的。4.不遵守医院医疗管理制度，违规开展超越授权范围麻醉的。5.年度经治患者中，发生5例次以上与麻醉有关的医疗纠纷者。6.年度经治患者中，麻醉死亡率1%,麻醉并发症发生率10%。7.发生麻醉不良事件，属于责任差错者，如麻醉患者错误、麻醉部位错误、非治疗需要的异物存留患者体内。8.所主持过的麻醉中，整体麻醉效果未达到技术管理规范要求的。9.医德医风考评不达标及所在科室、职能部门、患者、社会对医师个人的评价较差。10.其他。出现上述情况之一，医务部可取消或降低医师麻醉级别并书面通知科室和个人，报医院医疗质量与安全管理委员会备案。4（八）麻醉人员安排审核1.择期麻醉麻醉（1）一级麻醉：该类麻醉由主治医师初步安排后，呈高年资副主任医师以上人员审核。（2）二级麻醉：该类麻醉由主治医师初步安排后，呈高年资副主任医师以上人员审核。（3）三级麻醉：该类麻醉由主治医师初步安排后，呈高年资副主任医师以上人员审核，最后由科主任批准。（4）四级麻醉：该类麻醉由主治医师初步安排后，呈高年资副主任医师以上人员审核，最后由科主任批准。特殊疑难病例需交科室晨会讨论决定麻醉方案，必要时报医务部备案。开展重大的新技术麻醉以及探索性(科研性)麻醉项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。2.特殊麻醉凡属下列之一的可视为特殊麻醉：(1)被麻醉者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。(2)被麻醉者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。(3)可能引起司法纠纷的。3.高风险麻醉高风险麻醉是指重大、特殊、高风险手术所施行的麻醉，须与手术一并报医务部审批。5麻醉医师分级授权管理工作程序一、科主任组织科内专家小组，根据麻醉医生分级授权管理制度，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科；二、医务处复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；三、符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“自治区职业病医院麻醉资质授权申请表”(见附件)，交本科室主任；四、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；五、医务处组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过；六、对取消或降低其麻醉操作权线的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过；七、学术管理委员会主任签批；八、麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；九、医务科备案。6麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉医师执业能力评价和再授权制度是麻醉分级管理的重要内容，是保证麻醉安全的有效措施。科室将定期对麻醉医师执业能力进行评价，并依据执业能力评价结果和《医院麻醉分级管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态管理。一、麻醉医师执业能力评价1.麻醉医师执业能力评价周期为1年，每年评1～2次。2.评价指标（1）麻醉种类完成情况1)每年完成本级别麻醉种类200例以上。2)在上级医师指导下，每年参与完成上一级别麻醉种类50例以上。3)承担本级别麻醉期间无因违反医疗常规而引起的麻醉相关的严重并发症和不良事件。4)承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任。5)承担本级别麻醉期间无医德医风投诉。（2）专业学习情况1）每年参加科室安排的专业理论培训20学时，参加专业理论培训和专业技能培训考核，成绩合格。2）每年参加继续教育（国家级、省级或市级）至少10学时。3）熟练掌握心肺复苏最新指南及高级教程。二、评价结果评价结果分为合格和不合格。评价指标全部完成者评为合格；评价指标有1项（含1项）以上不能完成者评为不合格。新分配参加工作的本科、硕士毕业生经专业理论、专业技能和医德医风等考核合格者，可评为合格；考核不合格者，评为不合格。三、麻醉医师资格分级再授权（一）根据麻醉医师能力评价结果，对麻醉医师的分级进行再授权。麻醉医师执业能力评价结果为合格者，申请再授权的分级分为以下几种情况：1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内者，可申请的分级为低年资住院医师；从事住院医师工作满3年者，可申请的分级为高年资住院医师。72.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上者，可申请的分级为高年资住院医师；通过卫生专业技术资格考试并受聘为主治医师者，可申请的分级为低年资主治医师。3.低年资主治医师：担任主治医师3年以内者，可申请的分级为低年资主治医师；担任主治医师满3年者，可申请的分级为高年资主治医师。4.高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，可申请的分级为高年资主治医师；获得卫生专业技术资格并受聘为副主任医师者，可申请的分级为低年资副主任医师。5.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者，可申请的分级为低年资副主任医师；担任副主任医师满3年者，可申请的分级为高年资副主任医师。6.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，可申请的分级为高年资副主任医师；获得卫生专业技术资格并受聘为主任医师者，可申请的分级为主任医师。（二）出现以下情况，取消或降低其麻醉医师的级别。1.被上级卫生行政部门吊销或暂停医师执业资格的。2.因违反医疗工作制度或医疗操作常规而导致后果严重的医疗事故或麻醉不良事件的。3.个人技术能力低于所开展级别麻醉管理要求的。4.不遵守医院医疗管理制度，违规开展超越授权范围麻醉的。5.年度经治患者中，发生5例次以上医疗纠纷者。6.年度经治患者中，因违反操作常规导致严重麻醉并发症的。7.医德医风考评不达标及所在科室、职能部门、患者、社会对麻醉医师个人的评价较差。8.其他。出现上述情况之一，医务部可取消或降低医师麻醉级别并书面通知科室和个人，报医院医疗质量与安全管理委员会备案。（三）申请麻醉医师分级再授权的时间申请再授权时间：每年度12月份。（四）申请麻醉医师分级再授权的程序1.麻醉医师执业能力评价结果为合格者，由麻醉医师本人填写并提交“新疆职业病医院手术分级管理考评表”。82.科主任组织科内质量与安全管理小组对每位麻醉医师执业能力进行讨论评价，并填写科室意见，由科主任签字后提交医务部。3.医务部审核后，填写主管部门意见，并提请医疗质量与安全管理委员会讨论，医疗质量与安全管理委员会讨论后填写意见，对麻醉医师作出下一年度的分级授权。4.麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。在公示期内，麻醉医师个人如对自己的麻醉授权有异议，可向医务部申请复评，但须书面说明理由，医务部经调查情况属实，应提请医院医疗质量管理委员会变更授权级别。四、监督管理（一）麻醉科建立麻醉医师定期执业能力评价与再授权的个人档案。（二）医务部履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。（三）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。麻醉医师岗位职责1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的麻醉教学、科研工作的实施。92、麻醉前一天完成术前访视，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药。3、麻醉前做好麻醉前的药品及器材准备，认真核查病人，按预定麻醉方案进行麻醉。4、麻醉中，检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。5、手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。6、手术后进行随访，将有关情况记人麻醉记录单，并做出麻醉小结。7、遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。8、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。发生差错事故时及时报告科主任。9、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培