精神障碍临床处理规范模块流程

1精神障碍临床处理规范模块流程—框架及教法说明上海市精神卫生中心江开达2“临床处理”的涵义客观全面地资料收集正确诊断规范、有效的治疗风险评估与防范•当前—预后—沟通记录持续治疗与追踪3原则标准思路规范化治疗流程该患者的流程循证选药技巧内容注意事项循证预后评估医疗风险评估诊断分析治疗方案预后估计与患者及家属沟通病历书写康复计划与持续追踪精神障碍临床处理规范化过程培训提示表精神检查补充询问和验证病史躯体及神经系统检查物理检查临床心理测验任务沟通技巧任务沟通技巧注意事项沟通技巧任务注意事项开始阶段准备深入阶段结束阶段目的任务注意事项注意事项注意事项要求目的4对“规范化”的理解孙子兵法云：“以正合，以奇胜”规范化强调普遍性，个人经验是特殊性规范化降低错误，个人经验增加成功成为专家之前，通过降低错误来达到成功成为专家之后，通过临床经验增加成功培训应当强调普遍性的前提下教授特殊性规范化是“正合”，个人经验是“奇胜”运用之妙存乎一心5规范化模块流程的设计思路以临床处理的完整过程为内容框架以模块化的教学为基本思路“打磨细节、组装模块”为操作路线“框架-模块--细节--模块-框架以三大疾病为培训内容的载体但不限于这三种疾病以现场示教和督导下的练习为基本形式6模块教学的思路框架-模块--细节--模块-框架“打磨细节”的方法“细节”的模式——取决于程序“细节”的质量——取决于个人以精神检查的第一大步的第一小步“观察”为例强调观察已经“预设”在程序里，肯定会起效果。效果的大小则取决于教师的经验和专长7精神障碍临床处理规范化模块框架5大模块资料收集模块1）精神检查2）补充询问病史3）躯体及神经系统检查4）物理检查与临床心理测验资料分析模块(诊断分析)规范化治疗模块风险评估与防范模块预后估计与患者和家属沟通诊断治疗预后病历书写模块（不在本培训之列）8教学方法讨论认知—理解—运用对框架体系的基本认识和理解教师现场示范—讲解与讨论操作训练集中督导—分组督导—个人督导框架—模块—细节—模块—框架操作提示表的运用成果检验——汇报性的现场练习9重点模块和小模块内容精神检查临床沟通技巧，量表的思路借鉴诊断分析—诊断标准的理解和运用规范化治疗—三类疾病的规范化治疗流程风险评估与防范法律、临床风险、预后估计、沟通10分组带教的基本程序与要求患者和教学地点的准备住院医师准备病历，种类难度均无限制教师和学员都不要看病历安排操作者、辅助者、主观察者提醒学习运用流程提示表组织讨论注意运用流程提示表—运用之妙存乎一心11精神障碍临床处理规范化模块一、资料收集模块（1）精神检查与临床沟通技巧12诊断所要求的基本能力与技能（comprehensivetextbookofpsychiatry）客观而准确地收集临床资料的能力良好的临床沟通技能对患者情感和行为直觉性的理解能力对人性的理解能力+不断积累的临床经验系统而均衡地组织和分析资料的能力正确的临床诊断思路和严谨的逻辑思维能力13临床沟通技能是核心技能观察、倾听、说话这三大技能，是精神检查和心理治疗的核心技能在临床工作和培训中，都应当努力做一个“仔细的观察者，专心的倾听者，敏锐的交谈者”14首先与患者晤谈的理由体现法律的精神与国际接轨有现实基础有利于技能培训15与患者晤谈的目的建立医患关系确定目前临床相（精神检查）收集诊断与鉴别诊断必需的任何信息包含病史资料达到目的的条件正确的步骤灵活有效地运用临床沟通技巧16精神检查的三段式步骤开始阶段深入阶段结束阶段17开始前的准备心理准备与环境准备“三不要”原则不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判明确阶段任务建立信任发现症状线索决定谈话方式处理患者情绪主要运用观察和倾听技巧18观察-从看见患者开始观察是沟通的开始，也是诊断的开始观看录像，思考问题看到了什么？如何理解所见？（体察）如何判断所见？（假设诊断印象）如何反应所见？（沟通）19如何观察有思考的观察（理解与判断什么？）有反应的观察（如何反应，目的？）与倾听结合的观察（察言观色）倾听从何时开始？贯穿交谈的观察（反馈与调整）20观察的主要内容表情、态度、动作步态、姿势、衣着说话方式与反应方式一般状态与意识理解与判断所观察到的信息的临床意义21第一眼的观察来者如何走进诊室？步态、座位的选择、坐下后的姿势表情、情绪状态衣着感受到的“气氛”——来者何人？年龄、身份、整体印象伴诊者（见后）22例-1“别惹我生气，都别进来，X你妈的，我自己有嘴！”——话音未落，一阵香风送进一位年轻女性，1米7的个子，面容姣好，头发散乱，白衣花裙。几步跨到桌前，拖过椅子很响地坐下。跷起二郎腿，拉扯着上衣领口说：“真他妈烦人。你是心理医生吗？你看我像有病吗！”看到了什么？如何判断和理解所见？（假设诊断印象）如何反应所见？（沟通的开始）23伴诊者的信息和临床意义与患者的关系各种关系的法律意义与临床意义首先说话者？主导介绍病史者？对患者的态度—患者对伴诊者的态度伴诊者的情绪状态与人格特点伴诊者有问题吗？如何反应和处理以上观察到的？24例２２３岁女性，消瘦，衣衫不整，披头散发，在一位胖老太搀扶下喊叫着“难受啊”，表情痛苦地进来。趴在桌上，不时摇一下头，抬头眼泪朦胧，又趴下。老太对着门外喊：“还不进来！？”。进来一位表情更痛苦，浑身透着疲惫的青年男子思考：伴诊者的身份？相互关系？医生问怎么回事？老太用表情示意男子先说，男子立即趴在桌上，头摇得比患者还厉害，而且手不停发抖。问题：如何判断和反应？25对表情与情感反应的观察抑郁、焦虑的经典表情与姿势易激惹的情感反应躁狂的经典表情—躁狂患者的眼睛精神分裂症的表情最复杂的表情与眼神协调与不协调的印象26对动作与行为的观察体察动作与行为背后的思维与情感把握几种典型的行为幻觉行为与妄想行为的常见表现躁狂性兴奋与瓦解性兴奋行为强迫症的动作和行为特点人格障碍操纵行为躁狂的轻佻行为与癔症的轻佻行为27对说话方式的观察观察说话方式的目的口音、方言、表达特点对焦、探索可能的症状、决定交流方式把握几种经典的说话方式躁狂的、精神分裂症的（某海员的）癔症人格的、焦虑或强迫人格的疑问并证实：一贯如此说话吗？28接触与反应方式重新理解“主动接触”与“被动接触”人格、症状、疾病等不同层面对环境、医生态度和言语的感受和反应熟悉和把握临床几种典型接触方式躁狂精神分裂症—最复杂的接触和反应类型神经症—最难应对的接触和反应30对观察的评价观察是临床沟通技能，不是诊断标准避免陷入凭印象“先入为主”的泥潭感性的观察结果必须予以理性的澄清最难而又最不应当忽视的是对自己的体察医生在接触患者时的感受和体验，对诊断具有辅助作用31倾听—从听见患者说话开始用心倾听听话外之音思考、判断、洞察言语背后的东西有反应的倾听言语和非言语反馈（情感交流）32共情的沟通方式向患者展现精神科医师正在努力地从患者的角度去倾听和观察从患者的角度去理解患者的经历当精神科医师想法、感受、观念、经历与患者不同时，这就经常需要精神科医师能够去察觉。精神科医师应该谨慎地选择去关注患者的经历和需要，而不是关注自己的经历和需要33在访谈初期，医师应该多问些能够和患者之间的情感联系创造机会的问题例如，医师接诊一位他的70岁祖母刚因为心脏病并发症而去世的患者，共情的反应应该是“你和你的祖母很亲近吗？”共情反应较差的医师可能会说：“我的祖母下个月即将庆祝90岁大寿”或者“你们家还有谁有心脏病？”更好的共情反应应该聚焦于患者关于祖母去世的情感体验上共情的沟通方式34第一个共情反应差的例子更多聚焦于访谈者自身而非患者第二个共情反应差的例子则是更多地关注了数据收集而非患者的情感体验如果精神科医生的访谈时间很有限或者是发生在访谈即将结束时，那么第三种反应是可以接受的而且甚至是必须的共情的沟通方式35开始：见面主动迎接的姿态友善的目光、接纳的态度握手，安排就座自我介绍，以及介绍谈话目的请患者自我介绍从看见患者就开始的观察与倾听正式入题36开始：寻找话题根据观察结果，决定不同的开场方式从日常生活等普通问题的寒暄开始；从目前环境或目前情况开始；从患者最关心的主诉开始；从睡眠、饮食开始；基于观察和具体情况的其他开始方式随时处理患者的情绪37开始：入题观察与倾听交流方式、情感和行为—决定交谈方式发现症状线索—导入深入阶段顺势导入—从当前话头自然导入总结后导入试探与确认注意自己的感受并处理38好的开始等于成功的一半头几分钟的功夫最能体现精神检查和临床沟通水平完成阶段任务开始诊断分析过程39深入阶段的任务澄清症状，明确临床相重点运用倾听、提问、澄清、反馈、引导、非言语交流等技巧澄清症状的基本要求性质、严重程度、持续时间40深入：提问提问的目的：澄清，引导与控制，交流与反馈提问之前首先问自己：“为什么要提问？”，“为什么在此提问”提问的方式开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重具体情况具体分析针对强、含义清，一次问一个41肯定—信任的催化剂肯定患者异常体验的“个人真实性”对躯体症状的肯定对幻觉和妄想的“肯定”避免“作茧自缚”的肯定避免与患者辩论症状的“现实性”42对焦—理解的基点主题的一致性言语表达方式的一致性词句含义的一致性少说“行话”情感对焦—共情与投情44流畅有效的深入“点突破、线追踪、面收获”从某一个症状线索出发，澄清后自然导入症状对患者的影响、对症状的态度和认知等，顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。构筑综合症（临床相）“心中有框架，沟通无限制”46结束阶段明确结束交谈阶段的目标总结，必要的解释、鼓励——今后交流的铺垫结束阶段主要运用总结、控制与引导技术结束会谈的推荐方法直接总结后，安排下次会谈“时间限制法”来提醒用动作来提醒如看手表，站起身来布置作业法。时刻不忘鼓励48精神障碍临床处理规范化模块一、临床资料收集模块（2）与家属晤谈49与家属晤谈前除非患者拒绝，或者病情严重到不能正确讲述病史，应首先让患者提供病史如患者能够讲述病史，则向其他人补充了解病史前，应征得患者同意如首先向家属了解病史，应首先向监护人了解病史；如果监护人不了解病史（如家在外地的学生），则向知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程告知监护人50与家属晤谈的任务先与家属晤谈时完整的病史采集先与患者晤谈时重点补充、验证患者所述病史了解家庭社会状况风险评估建立医生—家属关系51首先向家属采集病史时按照监护人—近亲属—其他亲属—其他知情人的次序如果不按次序，应向监护人说明理由并征得同意家属之间发生争执，医师应保持中立，可以适时宣传法律规定的监护人次序与监护人之外的人晤谈，要特别注意保护患者个人隐私52向家属采集病史的重点现病史起病形式和病程、主要表现、社会功能、治疗患者的危险性评估信息家族史、既往史、个人史对家庭关系和社会经济状况的了解和理解对医疗风险的评估有依据的和直觉的53向家属补充、验证病史的重点与患者晤谈中没有得到或有待澄清的内容最需要的内容有既往用药情况是补充病史的重中之重社会功能和危险性评估信息重要症状的再确认、可疑症状的澄清家庭史、亲子关系、性格特点躯体疾病史、精神活性物质使用情况54精神障碍临床处理规范模块流程一、资料收集模块（3、4）躯体神经物理心理检查55目的和要求目的诊断与鉴别诊断制定治疗方案判断预后评估医疗风险要求常规项目按规定非常规项目按需要必需有做的理由56诊断与鉴别诊断的需要等级诊断原则的要求躯体和神经系统检查物理和实验室检查多轴诊断思路的要求人格测验智力测验57制定治疗方案的需要实验室检查肝肾功能、血糖、