糖尿病流程医院讲解稿(1)

12011-04-27社区2型糖尿病病例管理2主要内容概述社区糖尿病病例管理方法社区2型糖尿病管理的内容社区2型糖尿病病例管理记录表3概述4为什么选择糖尿病进行社区管理发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索,积累经验5医学的目的是什么？传统上：救死扶伤人道主义(对抗疾病和死亡)现在：健康促进提高生命质量预防早死6医学的变革治愈医学--------照顾医学以疾病为中心-------以病人为中心-------以人为中心-------以健康为中心医生主导--------医患共同参与硬技术主导-------软技术和硬技术的结合健康超市、连锁医院7社区医生的职责糖尿病筛查发现可疑患者转诊到上级医院实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随访,提高药物治疗和非药物治疗的依从性.及时发现并发症、药物副作用.发现特殊问题及时转诊.8社区2型糖尿病管理的内容病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症DMIFG正常血糖IGT7.811.19病例某男,52岁,因”发热、咳嗽一天”既往史无特殊查体：体温：39℃，血压：130/70mmHg，咽部充血,心肺（—）辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?110社区糖尿病病例管理方法11基本流程——患者的发现和登记——患者的随访管理--管理计划制定--计划的实施与指导——干预效果评估12社区糖尿病病例管理流程初诊对象：第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。目的：对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理。随访：对象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。132社区2型糖尿病患者初诊流程评估分类处理把握三环节143血压、血糖是否曾确诊2型糖尿病有无危险症状有无其他疾病测询检查社区2型糖尿病患者初诊流程评估15危险症状●患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？●是否发烧，体温超过39°C？●是否有其他的突发异常？●是否处于妊娠或哺乳期164社区2型糖尿病患者初诊流程血糖≥16.7mmol/L或＜2.8mmol/L收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg妊娠期或哺乳期立即转诊一周内随访不能处理的其他健康问题有危险症状之一178评估既往有糖尿病询问生活方式询问并存的临床状况询问一般情况和近期症状一般体格检查测量身高、体重、BMI心率、足背动脉搏动等询问并记录最近一次各项实验室检查结果三问三查18小结一无危及生命情况评估步骤●询问是否曾确诊过2型糖尿病既往无2型糖尿病——根据此次结果评估既往患2型糖尿病——为患者建立健康档案19小结二无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务35岁以上的居民应进行较全面检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。20小结三建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。根据血糖和血压结果进行判断21小结四检查血糖：空腹或随机血糖●如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压●如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。22小结五糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L血糖16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤23社区2型糖尿病患者初诊流程5分类既往无糖尿病FBG＜7.0FBG≥7.0血糖控制满意血糖控制不满意存在药物不良反应新出现并发症或并发症加重既往有糖尿病24每年至少监测一次6处理既往无糖尿病FBG＜7.06.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l三个月随访相关问题处理空腹血糖6.1mmol/L相关问题处理25血糖高于正常7处理既往无糖尿病FBG≥7.0去除感染外伤等应激情况后复查血糖血糖值正常三个月时随访转诊两周内随访269处理-------既往有糖尿病维持目前治疗一月时随访查找原因调整用药两周时随访转诊遵上级医院医嘱治疗两周内随访血糖控制不满意新出现并发症或并发症加重血糖控制满意药物不良反应2710处理未确诊2型糖尿病针对此次就诊问题常规处理针对性生活方式指导询问生活方式45岁以上纳入中老年健康管理2811处理确诊2型糖尿病提醒患者按时用药异常情况提醒就诊教育及针对性生活方式指导纳入专案管理填写三表告诉下次随访时间29建立糖尿病患者健康档案建立居民个人健康档案（填写个人基本情况表）填写糖尿病患者年检表糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表30小结一制订个体化治疗目标；根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。31小结二确定下次随访时间●若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，1个月后随访。●若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。32案例某病人,糖尿病3年,平时无自觉症状口服二甲双胍0.25/次,日三次优降糖5mg/次,日三次到医院开药查空腹血糖8.5mmol/L下一步怎么办?型糖尿病病例管理随访流程是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。促进健康行为和规范治疗促进血糖、血压的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程353血压、血糖有无危险症状有无其他疾病测检查社区2型糖尿病患者随访流程评估36危险症状检查居民是否存在危险情况●患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？●是否发烧，体温超过39°C？●是否有其他的突发异常？●是否处于妊娠或哺乳期？374社区2型糖尿病患者随访流程血糖＞16.7mmol/L或＜2.8mmol/L收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg妊娠期或哺乳期立即转诊一周内随访不能处理的其他健康问题有危险症状之一38评估记录患者基本信息询问近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等。询问是否有新出现的临床状况：脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统。生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果●在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上●辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查。测量患者的体重、腰围、心率：体质指数腰围39社区2型糖尿病患者随访流程5分类血糖控制满意血糖控制不满意存在药物不良反应新出现并发症或并发症加重40处理血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）无其他异常，患者病情平稳，血糖控制满新的并发症出现。——继续原方案治疗，1月随访41处理血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）无其他异常，患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。——询问患者是否按照医生要求规律服药。规律用药：换药，无异常则2周随访。调整剂量或加药，无异常则2周随访。转诊，2周随访。未规律服药：不良反应换药，2周随访。转诊，2周随访。42处理存在无法耐受的药物不良反应无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应——调整药物，2周随访有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。——转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，2周内随访4311处理随访2型糖尿病提醒患者按时用药异常情况提醒就诊针对性生活方式指导纳入专案管理填写三表告诉下次随访时间44随访方式患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊电话随访重点:主动与患者取得联系45随访时间紧急转诊一周内随访出现新的并发症或原有并发症加重两周内随访血糖控制不满意或出现药物副作用两周时随访若情况未改善,转诊----两周内随访46管理工作流程文件袋1个患者基本情况表每人1份糖尿病年检表每人每年1份糖尿病随访表每人每月1份47社区糖尿病病例管理的内容48社区2型糖尿病病例管理内容糖尿病教育糖尿病的非药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病患者的足部护理糖尿病的控制目标糖尿病的双向转诊49糖尿病教育告知•参加病例管理花费少且危险性小。•生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素•降低降糖药物的数量和计量•下次随访的时间。•管理的医生是“我”50糖尿病教育什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。51糖尿病教育饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊52糖尿病教育若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理根据患者个体情况，进行针对性的健康教育教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。建立健康档案，填写记录表●每年进行1次较全面体检和评估，填写糖尿病患者年检表●糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表53低血糖的处理与预防低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显、视物模糊、出虚汗、口唇麻木、面色苍白等出现低血糖应立即吃“糖”:如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片；5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含多糖的粮食、水果等防止血糖再度过低纠正低血糖一定不要使用低热量饮料或无糖食品积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效54意外生病或发生恶心呕吐生病时食欲降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水化合物饮料少食多餐，每日吃6～8餐，保证总量摄入充足发生呕吐或腹