抗菌药物在门急诊的应用与误区

抗菌药物在门急诊的应用与误区2引子抗菌药物在门急诊使用非常频繁；多用于呼吸道、尿路等常见感染；看似容易，错误观念和做法多见；是今年抗菌药物管理重点；提要患者分层与治疗门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区经验治疗在患者分层基础上，根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药；门、急诊常常选择经验治疗：培养结果未出或培养阴性；病原谱窄、药敏可推测时的选择；经济考虑；5目标（病原）治疗根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选：更为安全、有效和经济；更少或更窄谱药物；更合理剂量和疗程；更安全、有效和经济；医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争病原治疗；病原体种类和MIC决定了抗生素的选择、剂量和疗程。一些培养结果的可靠性值得怀疑；心内膜炎抗生素选择（指南）金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素penicillin过敏者选择头孢三嗪真菌感染两性霉素B或氟康唑8疾病分层根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度，用药史等）；分层推断可能的病原体与耐药性；通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：检查项目多寡；抗感染方案抗菌谱；治疗场所（门诊、住院与ICU）；门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为单兵作战，合理分层在尤其重要；9尿路感染的诊断分类单纯性膀胱炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学复杂性尿路感染病原学05101520253035复杂性尿感32222016545大肠埃希菌肠球菌绿脓杆菌葡萄球菌克雷伯菌奇异变形其它导尿管相关尿感病原学（4周）不同类别尿路感染病原体不同；药物选择不同；给药途径不同；疗程不同；急性单纯性膀胱炎：3-5天，如为孕妇或病程长等情况7天；急性单纯性肾盂肾炎，7-14天；反复发作性、复杂性尿路感染，10-14天或者更长。社区与医院获得性肺炎的病原菌两者的病原构成迥异：社区获得性肺炎病原体：肺炎链球菌（30%～50%）；流感嗜血杆菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌；金葡菌（MRSA为主）；两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；16社区获得性肺炎：危险因素与病原体人群病原体2岁呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌吸入厌氧菌，化学或阻塞因素支扩铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌阻塞性肺炎厌氧菌COPD/吸烟肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌口腔卫生差厌氧菌AIDS/HIV结核分支杆菌，伊氏肺孢菌，真菌，巨细胞病毒（CMV）与蝙蝠接触组织胞浆菌，鹦鹉热衣原体，新型隐球菌17分层的量化：肺炎患者严重程度评估评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003评估指标•20个临床及实验室指标分为5个风险等级•分为轻度，中度，重症4项临床于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加年龄≥65岁评价标准”优点较好判断是否需要住院治疗简易简易1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.3.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.3.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.IDSA/ATS社区获得性肺炎指南分层门诊患者：既往健康，且3个月内无使用抗菌药物史；存在基础疾病，或3个月内抗菌药物使用史；大环内酯类耐药肺炎链球菌高发地区；住院患者；ICU患者：一般情况；怀疑铜绿假单胞菌感染；怀疑MRSA感染；不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者二代头孢单用或联合大环内酯类；ß－内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.我国CAP诊断和治疗指南推荐建议提要经验治疗、病原治疗与患者分层门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区门急诊的理想抗菌药物有效：覆盖社区感染常见病原体；感染部位组织浓度高；安全（患者、医生均流动性大，很难有持续、详尽观察）不良反应少；适用人群广；抗菌药物选择压力小；经济：日治疗费用低；方便：给药途径方便；给药次数少；口服生物利用度高，可序贯治疗；22青霉素类类别：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），广谱（阿莫西林、氨苄西林），抗假单胞菌（哌拉西林）；抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体，但不包括不典型病原体；可以较大剂量获有效组织浓度；安全，但过敏反应易见；给药不便：青霉素皮试：无论静脉、口服；半衰期短，需多次给药；头孢菌素类多个类别：第一、二、三、四代；抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体，但不包括不典型病原体；可以较大剂量获有效组织浓度。口服头孢菌素尤其三代给药剂量常不足；不良反应少；多数半衰期短，需多次给药；头孢曲松半衰期长，在门急诊具有独特价值！第三代头孢不同品种的差异药物抗菌活性药动学链球菌属铜绿假单胞清除途径其他头孢曲松+++--胆道半衰期长头孢噻肟+++--肾脏头孢他啶++++肾脏头孢哌酮++++胆道中枢浓度低常用口服头孢菌素的药动学参数药物剂量给药途径口服吸收率(％)血峰浓度(mg/L)半减期(小时)头孢拉定0.5g口服90161～1.5头孢克洛0.5g口服93130.8头孢丙烯500mg口服9510.51.5头孢呋辛酯250mg口服524.11.5头孢托仑酯0.4g口服1641.6头孢地尼300mg口服251.61.7～1.8头孢泊肟酯200mg口服462.32.4～2.8头孢克肟0.4g口服503～53.1法罗培南口服吸收也很少，用于呼吸道耐药菌感染等同安慰剂头霉素类抗菌谱相当于第二、三代头孢菌素+厌氧菌；对ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)稳定，但治疗产ESBLs菌感染有效性未被证实；部分产品影响凝血功能；半衰期短，需多次给药；预防感染适用于腹腔、盆腔等需氧、厌氧菌混合感染；近年滥用多（社区肺炎、尿感等无需覆盖厌氧菌的感染）；酶抑制剂复方抗菌谱覆盖革兰阳性、阴性菌和厌氧菌，对不典型病原体无效；社区感染宜选阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦用于耐药阴性菌（包括铜绿假单胞菌）感染；半衰期短，需多次给药；除头孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮试；我国有大量基础、临床研究不足的“新酶抑制剂复方”；氟喹诺酮类抗菌谱涵盖多数社区感染病原体，包括不典型病原体、生物恐怖病原体（炭疽、鼠疫等）；生物利用度、组织浓度高；左氧、莫西沙星可一天一次给药、序贯给药；不良反应：CNS，心脏，肌腱，胃肠道；儿童、孕妇避免使用；非主流品种：培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；氟喹诺酮类不同品种的差异药物抗菌活性G+G-厌氧菌不典型病原体环丙沙星+++++++左氧氟沙星++++++++莫西沙星++++++++++*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染新大环内酯类阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素；对不典型病原体、流感嗜血杆菌有效，肺炎链球菌耐药率高；阿奇霉素与头孢曲松联合是治疗CAP经典方案；生物利用度高；组织浓度高；可一天一次给药、静脉-口服序贯给药；不良反应少；提要经验治疗、病原治疗与患者分层门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区错误观念和做法不加区分的“重锤疗法”；认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始；经验治疗精髓是评估病情后恰当火力；认为经验治疗不能使用特殊级药物；抗菌药物分级旨在通过权限限制（谁有权处方）减少滥用；有别于临床“首选、备选”或“一、二、三线”概念（优先选择何种药物）；较易透过血脑屏障的抗生素：哌拉西林阿莫西林头孢曲松钠甲硝唑利巴韦林阿昔洛韦更昔洛韦异烟肼利福平吡嗪酰胺利福喷汀不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障的抗生素:青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦-氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、美罗培南、硫酸阿米卡星、克林霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平难于透过血脑屏障的抗生素:头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚胺培南-西司他丁钠(泰能)34社区感染病原体检查常见问题痰培养、血培养送检率低；肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见；检出率低，报告上呼吸道寄殖菌多，并视为病原体（如表葡、粪肠、念珠菌等）：送检前用药；标本不合格；微生物室问题（培养基、水平、质控）；痰培养注意事项（1）痰标本常受到口咽部定居细菌的污染，分离得到的细菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌，应清晨先漱口再从气管深部咳出痰液,密切结合临床进行分析，必要时进行多次培养。（2）痰液的细胞学筛选：痰液涂片后光学显微镜检查，每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，或鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5，即为合格痰标本。（3）纤支镜防污染毛刷获取标本。尿培养注意事项（1）尿液收集要新鲜，放置时间不宜超过1小时，否则细菌大增，出现假阳性。（2）留取前外阴消毒。（3）无菌试管收集中段尿。（4）尿培养前曾使用抗菌药物，可出现假阴性。37社区呼吸道感染诊治常见问题以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌；根据临床症状、痰液性状、胸部影像学表现判断病原体；治疗社区RTI（呼吸道感染防治）使用氨基糖苷类或克林霉素；治疗CAP忽视非典型病原体；氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍治疗CAP：基于对药物抗菌谱的错误认识；前两者基本覆盖后者抗菌谱，并无必要加用青霉素；38社区呼吸道感染诊治常见问题各类β-内酰胺药物均一天一次给药；二、三代口服头孢菌素剂量偏小；左氧氟沙星一天多次给药；混淆重症感染与耐药菌感染（毒力≠耐药）：过多使用碳青霉烯类；无依据使用抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)药物（社区呼吸道感染MRSA少见）；治疗扁桃体炎疗程不足（应10d，保证清除溶血链球菌，减少复发，风湿热、肾小球肾炎）；39社区呼吸道感染诊治常见问题呼吸道感染滥用利巴韦林；利巴韦林证实有效或可能有效：丙肝（口服）、出血热（静脉）、小儿呼吸合胞感染（雾化）；利巴韦林治疗SARS（冠状病毒）被