骨科的基本操作技术(规培讲课)

骨科基本操作技能培训长兴县中医院骨一科沈庆峰2017年12月19日常见关节脱位介绍常见骨折手法复位介绍常见关节穿刺术介绍骨折固定方法介绍小夹板外固定石膏外固定骨折牵引方法介绍骨牵引皮肤牵引石膏外固定术二十世纪有数百种科学发明。它们改变了我们的世纪，改变了我们的生活。美国《科学世界》杂志从众多的发明中，选出了改变二十世纪的十大发明。石膏绷带在众多的发明中可能数它微不足道，但却相当重要。1936年发明的石膏绷带初用于骨折整形。在此之前，人若折断一块骨头，非常痛苦，甚至可能导致死亡。二十世纪的十大发明之一石膏固定技术石膏绷带(plasterbandage)是将无水硫酸钙(熟石灰)的细粉末撒在特制的稀孔绷带上,吸水结晶后硬结成型熟石膏加水调和后变硬的化学反应方程式是什么？CaSO4+2H2O=CaSO4·2H2O注：硫酸钙和两个结晶水生成二水合硫酸钙,俗称生石膏(CaSO4·2H2O);两个硫酸钙和一个结晶水生成2CaSO4.H2O（俗称熟石膏）优点容易塑形固定确实护理方便便于转运缺点沉重性透气性透光性关节僵硬常见石膏材料高分子树脂绷带：轻、薄透气性强、可塑性强、X射线透光性佳、贵高分子夹板：轻、薄透气性强、可塑性强、X射线透光性佳、贵石膏绷带即硫酸钙石膏绷带：较沉重、透气性及X射线透光性差，便宜目前新型高分子材料绷带,如粘胶、树脂、SK聚氨酯等,具有强度高、重量轻、透气性好、透光性强、不怕水、没有皮肤过敏反应等优点,但价格较昂贵常用石膏固定类型石膏托(plastersupport):在平板上,按需要将石膏绷带折叠成需要长度的石膏条,置于伤肢的背侧(或后侧)。上肢一般10-12层,下肢一般12-15层。其宽度应包围肢体周径的2/3为宜石膏夹板(plastersplint):按石膏托的方法制作两条石膏带,分别置贴于被固定肢体的伸侧及屈侧,绷带包缠，石膏夹板固定的牢固性优于石膏托常用石膏固定类型石膏管型(plastercast):是将石膏条带置于伤肢屈伸两侧,再用石膏绷带包缠固定肢体的方法躯干石膏(trunkplaster):是采用石膏条带与石膏绷带相结合形成一个整体包缠固定躯干的方法石膏绷带固定适应证小夹板难于固定的某些部位的骨折,如脊柱骨折开放性骨折清创缝合术后,创口尚未愈合,软组织不宜受压,不适合小夹板固定者病理性骨折某些骨关节术后,须较长时间固定于特定位置者,如关节融合术为维持畸形矫正后的位置,如成人马蹄内翻足行三关节融合术后化脓性骨髓炎、关节炎,用以固定患肢,减轻疼痛,控制炎症某些软组织损伤,如肌腱(包括跟腱)、肌、血管、神经断裂缝合术后需在松弛位固定者,以及韧带损伤者,如膝关节副韧带损伤,需行石膏固定注意事项保护骨隆突部和软组织,在包石膏前放好衬垫平整，勿要皱褶,切勿将石膏绷带卷扭转再包塑捏成型,使石膏绷带干硬后能完全符合肢体的轮廓。下肢如同紧身衣裤,足部应注意足弓的塑形应将手指、足趾露出,以便观察肢体的血循、感觉和活动等,同时有利功能锻炼石膏绷带包扎完毕抹光后,应在石膏上注明包石膏的日期和类型,如有创口的,需要标明位置或直接开窗密观肢体远端的血循、感觉及运动。如有剧痛、麻木及血运障碍应及时将石膏绷带纵行剖开,以免发生缺血性肌挛缩或肢体坏死小夹板固定技术小夹板(smallsplint)是我国中西医结合治疗骨折的外固定材料小夹板一般用厚3~5mm的柳木、椴木、杉木或竹片制成。小夹板外固定取材方便、简便易行,费用低,不需固定上下关节,便于早期功能锻炼小夹板固定所常用的材料有小夹板、固定垫(棉垫或纸垫)、横带(扁布带)、绷带、棉花、胶布等小夹板:根据骨折的不同部位,选用不同类型的夹板。小夹板的宽度的总和,应略窄于患肢的最大周径,使每两块小夹板之间有一定的空隙最常见的有超肩肱骨干夹板、前臂尺桡骨夹板、桡骨远端夹板、股骨干夹板、胫腓骨超踝夹板、踝关节夹板等小夹板固定的包扎方法:骨折复位后,垫好固定垫将几块小夹板依次安置于骨折处四周,外用3~4根横带捆扎,松紧适度。以绷带上下活动各1cm为度小夹板固定适应证不全骨折稳定性骨折四肢闭合性管状骨骨折。但股骨骨折因大腿肌较为丰富,肌拉力大,常需结合持续骨牵引四肢开放性骨折,创口小,经处理后伤口已闭合者陈旧性四肢骨折仍适合于手法复位者用石膏固定的骨折虽已愈合,但尚不坚固,为缩小固定范围可用以代替石膏固定牵引技术牵引技术是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部,以达到复位或维持复位固定的目的,同时也用于炎症肢体的制动和挛缩畸形肢体的矫正治疗牵引技术分为持续皮肤牵引、持续骨骼牵引、特殊牵引等持续皮肤牵引技术牵引带包捆于患肢皮肤上,利用其与皮肤的摩擦力,通过滑轮装置,在肢体远端施加持续引力传递到骨骼上。皮肤牵引的重量一般不超过5kg行下肢皮牵引时,牵引带不能压迫腓骨头部,以免压迫腓总神经,导致麻痹皮肤牵引的适应证小儿股骨骨折年老体弱者的股骨骨折,在夹板固定的同时辅以患肢皮牵引术前辅助治疗,如股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折等术后辅助治疗,如股骨颈骨折内固定、人工股骨头置换、全髋关节置换术后等骨牵引技术在骨骼上穿过克氏针或斯氏针,安置好牵引弓后,通过牵引绳及滑轮连接秤砣而组成的牵引装置,使牵引力直接作用于骨骼上,用以对抗肢体肌的痉挛或收缩的力量,达到骨折复位或固定的目的骨牵引的适应证成人长骨不稳定性骨折(如斜形、螺旋形及粉碎型骨折)肌强大或容易移位的骨折(如股骨、胫骨、骨盆、颈椎)骨折部的皮肤损伤或部分软组织缺损时开放性骨折感染或战伤骨折病人有严重复合损伤,需密切观察而肢体不宜作其它固定者常用的骨牵引(一)股骨髁上骨牵引适用于有移位的股骨骨折、骨盆环骨折、髋关节中心脱位等。也用于陈旧性髋关节脱位或先天性髋关节脱位的术前准备、由于软组织挛缩引起的髋关节畸形,以及用皮肤牵引无效者髌骨上缘,作一条与股骨垂直的横线,再沿腓骨小头前缘及股骨内髁隆起最高点,各作一条与髌骨上缘横线相交的垂直线,交点即为针进出点的标记。消毒、局麻后,由大腿内侧标记点刺入斯氏针直至股骨。注意保护大收肌裂孔附近的股动、静脉及其分支和隐神经,保持针水平位,与股骨垂直,使其由大腿外侧标记点穿出,并使两侧牵引针外露部分等长安装牵引弓后进行牵引,同时床脚抬高20cm左右,作对抗牵引。牵引的重量应根据病人的体重及伤情决定,一般为体重的1/7-1/10常用的骨牵引(二)胫骨结节骨牵引适用于有移位的股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位等将伤肢放在布朗牵引架上,助手牵引踝部固定伤肢。以胫骨结节和腓骨小头连线的中点作为外侧进针点,其内侧对应点作为出针点此牵引方法及牵引重量与股骨髁上牵引相同。注意进针应从外侧到内侧,防止损伤腓总神经常用的骨牵引（三)跟骨牵引适用于胫腓骨不稳定骨折,膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗踝关节保持于中立位,以内踝尖与足跟后下缘连线的中点,为进针点。消毒、局麻后,用斯氏针,从内侧标记点刺人到跟骨,保持针的水平位与跟骨垂直,将针打入或钻入。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长一般成人的牵引重量为4~6kg。常用的骨牵引（四)尺骨鹰嘴牵引适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折,局部肿胀严重,不能立即复位者沿尺骨鹰嘴顶点下3cm,作一条与尺骨背侧缘的垂直线;在尺骨背侧缘的两侧各2cm处,作一条与尺骨背侧缘平行的直线,两线相交点即为进出针标记点助手牵引患肢并将其提起,消毒、局麻后,由内侧标记点将克氏针刺人到尺骨,从外侧标记点刺出常用的骨牵引（五)颅骨牵引适用于颈椎骨折和脱位剃发,仰卧位,头部固定,在两侧乳突之间作一条冠状线,再沿鼻尖到枕外隆凸作⊥条矢状线,将颅骨牵引弓的交叉部支点对准两线的交点,两端钩尖放在横线上,钩尖所在横线上的落点作为切口标记。一般为两侧眉弓外缘的矢状线与两侧乳突冠状线的交点标记点消毒,局麻,各作一小横切口,直至骨膜,用颅骨钻在标记点钻孔,使钻头的方向与牵引弓钩尖的方向一致,仅钻人颅骨外板(成人约为4mm,小儿约为3mm)钻孔后安置牵引弓,进行牵引牵引重量一般为6~8kg,如伴小关节绞锁,适当加大牵引,但重量一般不超过15kg术后用小棉圈或海绵垫垫于枕部,以免发生褥疮。应经常检查牵引的方向有无歪斜,并根据病情和治疗需要,调整颈部于过伸、屈曲或中间位以及重量的增减其他常用的牵引（一）颌枕带牵引适用于轻度颈椎骨折或脱位、颈椎间盘突出症及根性颈椎病等1、为卧床持续牵引,牵引重量2.5-3kg,这样使颈椎间隙松弛,病变处水肿尽快吸收,使其症状缓解2、为坐位牵引,牵引重量自6kg开始,逐渐增加,可到15kg,但要注意不要牵引过重,以免加重症状牵引时间为每日1-2次,每次30分钟左右（二）骨盆悬吊牵引适用于骨盆骨折有明显分离移位者骨盆兜用厚帆布制成,其宽度上抵髂骨翼顶点,下达股骨大转子,悬吊重量以将臀部抬离床面为准关节穿刺技术目的：①检查关节腔内积液,以明确诊断。②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。③关节腔内注入某些药物进行治疗。患肢轻度外展外旋,肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔从喙突尖下外侧三角肌前缘（最常使用）,向后外方向刺人关节腔肩关节穿刺术肘关节屈曲90°,紧依桡骨头近侧,于其后外向前下进针。此处关节囊表面最浅,桡骨头也易触及在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺人关节腔经尺骨鹰嘴上方,通过肱三头肌腱向前下方刺人关节腔肩关节穿刺术在腕关节背面,鼻烟窝尺侧,桡骨远端垂直进针进人关节腔尺骨茎突的外侧腕关节穿刺术前侧穿刺。取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。后侧穿刺。自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。髋关节穿刺术取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入临床上最常用的关节穿刺术膝关节穿刺术在外踝尖下缘,向内上进针,经外踝与距骨之间进入关节腔在内踝尖下缘,向外上进针,经内踝与距骨之间进人关节腔腕关节穿刺术注意事项应严格无菌操作、消毒,以免引起关节腔感染，周围有伤口、感染灶、皮疹等禁止穿刺。穿刺时边抽、边进针。当刺入血管,吸出新鲜血时,应退出少许,改变方向后再进针，进关节腔后先回抽关节液再做其他操作。穿刺后当天不着水不洗澡。穿刺不宜过深,以免损伤关节软骨关节腔内注射类固醇,不应超过3次,以免造成关节损伤关节腔内有明显积液者,穿刺后应加压包扎,适当固定。根据液体多少确定穿刺间隔时间,一般每周不超过两次骨折手法复位技术（一）复位时机一般伤后l~4小时局部肿胀不严重,软组织弹性较好,手法操作容易,有利于骨折复位当病人有休克、昏迷等情况时,须待全身情况稳定后,才能作手法复位当伤肢出现严重的肿胀或水疱时,可待肿胀减轻后,再行手法复位骨折手法复位技术（二）复位方法1、解除疼痛应用麻醉可以消除疼痛、解除肌痉挛。最好用局部麻醉或神经阻滞麻醉,儿童可用全身麻醉2、肌松弛位待麻醉完成后,将患肢各关节置于肌松弛的位置,以减少肌对骨折段的牵引力,有利于复位3、对准方向将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。因近侧骨折段的位置不易改变,而远侧骨折段因已失去连续,故可使之移动骨折手法复位技术（二）复位方法4.拔伸牵引即加以适当的牵引力及对抗牵引力。在伤肢远端,沿其纵轴施行牵引,矫正骨折移位。牵引时,必须同时有对抗牵引,并稳定近折端。根据骨折移位情况施行不同拔伸手法,以矫正短缩移位、成角移位或旋转移位。5.手摸心会在拔伸牵引后,术者参考X线片所示的移位,用两手触摸骨折部,体会骨折局部情况,以决定复位手法骨折手法复位技术（二）复位方法6.反折、回旋横骨折具有较锐的尖齿时,单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位,可用反折手法。术者两拇指抵压于突出的骨折端,其余两手四指重叠环抱下陷的另一骨折端,先加大其原有成角,两拇指再用力向下挤压突出的骨折端,待两拇指感到两断端已在同一平面时,即可反折伸直,使端端对正。回旋手法可用于背向移位,又称背靠背的斜骨折(即两骨折面