肿瘤专科抢救流程

肿瘤诊疗中心危重症抢救流程一、大咯血抢救【适用范围】支气管肺癌患者。【目的】减轻患者焦虑、恐惧，迅速救治，减少窒息发生。【抢救步骤】1、评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。2、患者取平卧位，头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位。3、迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。4、迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药、升压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片等。5、建立心电监护，观察心率、血压，皮肤温湿度及颜色，意识，咯血颜色、量、性质。6、咳嗽剧烈可使用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。7、及时清除呕吐物，避免不良刺激。8、严密观察病情，做好抢救记录。【抢救流程】评估病情，安慰患者保持情绪稳定，减轻患者焦虑、恐惧↓患侧卧位或平卧，头偏向一侧，头低足高位↓打开口腔、清除口腔、咽喉部血块↓轻拍背部以利血块咯出，负压吸引及时清除气道内积血↓建立静脉通道、吸氧↓观察心率，血压，皮肤温度、湿度、颜色，意识，咯血颜色、量、性质↓↓遵医嘱应用止血药、升压药、镇咳药发现意识丧失、呼吸停止↓↓及时清除呕吐物，避免不良刺激建立人工气道，呼吸机辅助呼吸↓↓严密观察病情，做好抢救记录二、肺栓塞抢救【适用范围】脂肪栓、空气栓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及肺梗死的患者。【目的】抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落，及早救治【抢救步骤】1、严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。2、使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3、吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。4、止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5、监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。6、遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。7、遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。8、定期复查动脉血气及心电图。9、保持大便通畅，避免增加腹压动作。10、做好抢救记录。【抢救流程】严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状↓吸氧，绝对卧床休息，限制活动↓评估患者生命体征、胸痛、咯血、呼吸困难症状↓↓明确栓子来源轻拍背部以将血块咯出，必要时给予吸痰↓↓对症治疗遵医嘱应用止痛药↓↓监测生命体征，定期复查动脉血气及心电图↓遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗↓定期复查凝血功能，观察用药反应↓做好抢救记录三、上消化道大出血抢救【适用范围】上消化道癌肿破裂、肝癌门脉高压食道胃底静脉曲张破裂等各种原因引起的上消化道大出血患者。【目的】尽快止血并控制失血的相关并发症。【抢救步骤】1、严密观察病情，及时发现患者发生上消化道大出血症状。2、嘱呕血患者头偏向一侧，立即报告医生，建立静脉通道（酌情建立两条以上静脉通道），配血。3、准备好抢救器材及药物，如吸引装置、血浆代用品、止血药物、双囊三腔管等。4、严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量等，准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和量。5、遵医嘱应用止血药物（应用生长抑素或垂体后叶素时用输液泵维持速度均衡），根据失血量采用多条静脉通道或三通加压快速补充血容量。6、吸氧，保暖。7、心理护理。出血的患者情绪十分紧张与恐惧，护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知家属。8、做好基础护理。及时清理排泄物，给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服，臀下垫橡皮中单和尿布。9、行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。10、饮食护理。出血期间禁食，出血停止24h后遵医嘱进流质饮食。11、严密观察病情，做好抢救记录。【抢救流程】发现病情↓患者头偏向一侧，报告医生，建立静脉通道，配血↓被吸引装置、血浆代用品、止血药物、双囊三腔管↓根据病情判断出血量↓遵医嘱应用止血药物、快速补充血容量↓吸氧、保暖、心理护理、通知患者家属↓配合双囊三腔管压迫或内镜止血治疗↓基础护理，暂禁食↓严密观察病情，做好抢救记录四、肝性脑病抢救【适用范围】肝癌诱发的肝性脑病患者。【目的】减轻毒性物质对神经系统功能的损害。【抢救步骤】1、严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。2、加床挡，清理患者身旁有可能导致自伤或伤人的一切物品。3、报告医生，通知患者家属。4、躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。5、遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。6、遵医嘱应用酸性液灌肠（1:5食醋：生理盐水）。7、严密观察生命体征。8、做好基础护理。呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止静脉输液外渗（抗肝昏迷药物刺激性强，一旦药液外渗要及时处理），防止约束肢体受伤。9、昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋白流质饮食。10、做好抢救记录。【抢救流程】评估病情↓加床档，清理危险物品↓报告医生，通知患者家属↓躁动不安者给予静脉用药↓遵医嘱给予静脉用药↓食醋灌肠↓严密观察生命体征↓做好呼吸道、口腔、会阴、皮肤护理↓昏迷期间暂禁食↓做好抢救记录五、脑疝抢救【适用范围】颅内肿瘤、脑出血等导致的脑疝。【目的】尽快降低颅内压，解除危及生命的危险情况【抢救步骤】1、发现患者有脑疝先兆症状时，立即通知医生。脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。2、迅速开放静脉通道，遵医嘱立即快速静滴20%甘露醇125~250ml，严重者同时静推呋塞米20~40mg，以脱水利尿，遵医嘱适当给予地塞米松5~10mg静滴。3、抬高床头20°~30°。4、迅速给予充足的氧气吸入，保持呼吸道通畅；有呕吐时，吸净口腔内呕吐物及痰液，防止误吸。5、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化并详细记录。6、紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞患者，协助医生及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要时行持续脑室引流。7、患者出现呼吸、心跳停止时，即刻给予简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助医生进行气管插管、连接呼吸机，遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。8、头部放置冰袋或冰帽，以防止脑水肿。9、做好基础护理。10、做好抢救记录。【抢救流程】发现脑疝先兆症状时，立即通知医生↓迅速开放静脉通道，遵医嘱立即快速静滴甘露醇、呋塞米↓抬高床头20°~30°。吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸↓观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化↓配合医生紧急进行脑室穿刺引流术↓出现呼吸、心跳停止时立即采取心肺复苏术↓头部放置冰袋或冰帽，防止脑水肿↓做好基础护理↓做好抢救记录六、癫痫大发作抢救【适用范围】颅内肿瘤压迫等因素导致癫痫大发作的患者。【目的】尽快控制癫痫发作，解除威胁生命的危急情况。【抢救步骤】1、发现患者癫痫大发作时，护士立即掐人中，用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼；放置牙垫在上、下臼齿部，防止舌咬伤。2、解开衣领，将头部偏向一侧，用吸引器吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。立即呼叫医生。3、监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。4、立即给予充足的氧流量，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。5、开放静脉通道，遵医嘱给予镇静剂：地西泮0.2~0.3mg/kg，直接静注，速度1mg/min；用后1~2min发生疗效。苯巴比妥钠每次1~2mg/kg。6、加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。a)保持环境安静，避免声、光等刺激。b)症状缓解后患者进入深睡状态，应加强基础护理。清洁口腔，对尿失禁患者给予更换衣裤、保持会阴部清洁干燥、更换床单位等。c)准确记录发作形式，持续时间，有无呼吸暂停、瞳孔散大、口吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救过程。【注意事项】1、注意动作不可过猛，患者抽搐时不可用力按压患者肢体，防止骨折。2、牙关紧闭时不可用锐利器械撬开牙齿。3、及时清除口腔分泌物，防止误吸。【抢救流程】出现癫痫大发作时，立即掐住患者人中↓用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼↓放置牙垫在患者的上、下臼齿，防止舌咬伤↓解开衣领，将头部偏向一侧↓吸出口腔分泌物，保持呼吸道通畅↓监测生命体征、瞳孔、意识和出入量↓给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸↓开放静脉通道，遵医嘱给予镇静药↓加强安全防护，防止坠床和碰伤↓保持环境安静，避免声、光等刺激↓做好基础护理↓做好抢救记录七、过敏性休克抢救【适用范围】输注紫杉醇、抗生素、胸腺肽等各种药物或其它各种原因引起的过敏性休克者。【目的】及时有效救治，提高抢救成功率。【抢救步骤】1、严密观察病情，及时发现患者发生过敏性休克症状。患者在接触过敏原数秒钟或数分钟内出现：○1呼呼吸道阻塞症状。胸闷、气促、呼吸困难，发绀、窒息、伴濒死感。○2循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。○3中枢神经系统症状。意识丧失、抽搐、大小便失禁等。2、立即停用或清除引起过敏反应的物质。3、立即使患者平卧，报告医生，遵医嘱肌注或静注0.1%肾上腺素0.5~1.0ml。4、遵医嘱静脉推注地塞米松10~20mg。5、吸氧，保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管。6、建立静脉通道，补充血容量，以平衡盐水500~1000ml，静滴。7、保暖，监测生命体征及末梢循环、尿量。8、遵医嘱应用血管活性药物和抗组胺药物。多巴胺、间羟胺，必要时用去甲肾上腺素1~4mg加入500ml溶液中，异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20ml，静脉缓慢注射。9、如有急性喉头水肿窒息，配合气管切开。出现呼吸、心跳停止时，配合进行心肺复苏。10、严密观察病情，做好抢救记录。【抢救流程】及时发现病情↓立即停用或清除引起过敏反应的药物或其他致敏物质↓立即使患者平卧，报告医生↓遵医嘱肌注或静注0.1%肾上腺素1ml和地塞米松10~20mg↓吸氧，保持呼吸道通畅，做好紧急气管插管准备↓建立静脉通道，补充血容量↓遵医嘱用药↓保暖，监测生命体征及末梢循环、尿量↓急性喉头水肿窒息时，配合行气管切开呼吸、心跳停止时，配合进行心肺复苏↓做好抢救记录八、气管导管意外脱管的抢救【适用范围】喉癌术后气管切开导管意外脱出的患者。【目的】保证气管导管意外脱出患者得到及时有效的呼吸支持。【抢救步骤】1、立即用无菌止血钳撑开气管切口处，给氧。或用纱布盖住切口处，面罩给氧。2、通知医生，根据患者情况进行处理。3、当患者切开时间超过1周，窦道形成时，更换套管重新置入或行气管插管，听诊呼吸音，连接呼吸气囊，氧流量调至10L/min。4、迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予胸外心脏按压。5、配合医生急查动脉血气。观察生命体征、氧饱和度、意识状况及瞳孔的变化。6、病情稳定后补记抢救记录。【注意事项】1、遇到突发事件护士应保持镇静。2、气管套管严格消毒后方可使用。3、注意保持环境安静；医护人员相互密切配合。4、患者意外脱管重在预防，护士应注意固定，加强交接班及观察。（1）对于颈部粗短的患者，最好使用加长型气管套管并牢固固定。（2）对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。（3）在为患者实施各种治疗（如翻身、叩背、吸痰等）时，应专人固定套管。（4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。【抢救流程】气管切开套管意外脱出↓立即用无菌止血钳撑开气管切口处，吸氧，观察生命体征↓通知医生↓根据切口情况，重新更换套管置入或行气管插管↓简易呼吸器辅助呼吸↓其他人员迅速准备好抢救药品和物品↓如患者出现心跳骤停时立即给予胸外心脏按压↓遵医嘱查血气分析↓观察生命体征及意识、瞳孔、血氧饱和度的变化↓病情稳定后补记抢救记录