《福州市医疗保险信用评价管理试行办法》

福州市医疗保险信用评价管理试行办法第一章总则第一条为建立医疗保险管理信用体系，规范定点医疗机构、定点零售药店医疗服务，定点医疗机构执业医师（以下简称医保医师）诊疗行为，药品供应企业履约管理以及参保人员就医行为，保障基本医疗保险基金安全，营造诚信守法光荣，失信违法可耻的社会氛围。根据《社会保险法》、《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（福州市人民政府令第57号）、《福州市人民政府关于印发福州市社会信用体系建设规划（2016-2020年）的通知》（榕政综〔2016〕176号）精神，制定本办法。第二条本办法所称医疗管理信用，是指定点医疗机构、定点零售药店医疗服务应按照协议约定履行权利和义务，诚信经营，医保医师、参保人员及药品供应企业应遵守基本医疗保险制度规定，诚信诊疗就医，杜绝威胁医保基金安全的行为。第三条本办法适用于定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应企业医保信用信息采集发布、信用等级评定、信用分类监管以及信用档案管理等。第四条福州市医疗保障管理局根据定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应企业具体行为，依照相关法律、法规，进行医疗管理信用分级评价工作。医疗管理信用分级评价，应当遵循依法归集、客观公正、公开透明、动态监测、鼓励修复的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。第五条评价的对象主要定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应企业。第二章评定内容第六条医疗管理信用分级评价内容：（一）定点医疗机构、定点零售药店及药品供应企业是否按照有关政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全。（二）医保医师诊疗行为是否符合医保政策规定，认真核实就诊人员身份，杜绝“乱收费、乱检查、乱用药、乱结算”。（三）参保人员是否遵守医保相关政策规定，依法享受医保待遇，不骗取医保基金及医疗救助基金。（四）定点医疗机构是否做好药品、医疗服务价格公示制度。（五）定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应企业其他医保诚信行为。第三章评定方法和程序第七条医疗管理信用分级评价所需的信息主要来源于福州市医疗保障信息系统和医院管理系统、福建省药械联合限价阳光采购平台中定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员医保信息、刷卡就医信息、稽核信息、药品供应信息以及市公共信用平台的其他相关信息等。建立定点医疗机构、定点零售药店、医保医师以及参保人员等方面诚信基本档案，形成覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医保医师以及参保人员行为等方面的医疗管理信用数据库。第八条评定方法采用百分制，根据《福州市医疗管理信用分级评价管理办法评分标准》（详见附件1），结合系统数据、稽核情况，对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应失信行为，进行综合评定。评定结果分为守信机构（人群）、基本守信机构（人群）、一般失信机构（人群）和严重失信机构（人群）。守信机构（人群）评分为90分以上，基本守信机构（人群）为80-90分，一般失信机构（人群）为60-80分，严重失信机构（人群）为60分以下。第九条每年年初对上一年度定点医疗机构、定点零售药店、医保医师以及参保人员医保信用情况进行评定分类，定点医疗机构、定点零售药店、医保医师实行红黑名单制，参保人员只设黑名单，不列红名单。90分以上列入“守信红名单”，对严重失信机构（人群），福州市医疗保障管理局结合实际工作，评估失信危害程度，确定“失信黑名单”，并按规定在信用福州上公示。公示期为20天，公示内容包括：机构名称（人员姓名）、统一社会信用代码（身份证号码）、法定代表人、信用评分。对列入“失信黑名单”的，以书面和短信告知当事人。药品供应企业评定方法和程序按照《福建省药品联合限价阳光采购药品供应履约管理办》（闽医保办〔2017〕72号）有关规定，由省药械联合采购中心统一组织实施。第十条对“红黑名单”有异议的，可以向福州市医疗保障管理局提交异议申请。福州市医疗保障管理局收到书面申请后，在20个工作日内对其信用评定情况进行复核。对“红黑名单”无异议的，在公示期过后将名单推送至市公共信用信息平台，并实施失信惩戒措施。第十一条被列入“失信黑名单”的机构（人群）已纠正失信行为、消除不良影响，一年内不违规，经当事人申请，可进行信用修复，但不撤销失信记录。失信主体信用修复结果生效后，对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除。第四章诚信档案管理第十二条加强信息动态管理，健全医疗管理诚信档案，完善医疗管理信用数据库。（一）医保医师档案管理。在医保医师库系统中对医师信息进行登记、变更及医保处方权管理。医师信息包括了医师证件号、执业类别、执业范围、注册地点、职称、任职科室及医保医师处方权的有效日期。对失信医保医师采取约谈、列入黑名单、暂停医保处方权等处理。（二）定点医药机构档案管理。在医保医院管理信息系统中，对定点医药机构的名称、经营地址、法人的变更及状态是否有效进行管理。对失信的定点医药机构采取通报批评、暂停医保结算、终止医保服务协议等处理。（三）参保人员档案管理。在核心业务平台中对参保人的姓名、保险号、家庭住址及工作单位等信息进行管理；对失信参保人员纳入黑名单，将失信情节严重的参保人员社会保障卡采取冻结处理。第五章监督管理第十三条实行守信激励和失信惩戒机制，列入“守信红名单”的机构（人群），向我局申请办理业务，将为其开辟“绿色通道”，给予优先办理。对列入“失信黑名单”的信用主体，实施以下失信惩戒措施：（一）对非主观恶意，影响范围有限，且尚未对经济社会造成实质危害的轻微失信行为，要加强教育，促进整改。（二）对多次发生同一类型轻微失信行为或屡教不改者，应视情节加大监管力度。（三）对定点医疗机构、定点零售药店及医保医师出现社会危害大的失信行为，依据相关法律法规，在原处分基础上加重处罚。对参保人员出现社会危害大的失信行为，依法变更其基本医疗保险费用结算方式。并将失信主体作为日常监管重点，提高监督检查频次，在行政管理事项中与市有关部门实施联合限制。（四）对连续三年列入“失信黑名单”，或危害人身安全、造成重大经济损失，且情节特别严重、社会影响特别恶劣的违法失信行为，依法取消定点医疗机构、定点零售药店定点资格，停止医保医师医保处方结算，三年内不予受理定点服务申请。（五）药品供应企业监管处理按照省医保办《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》（闽医保办〔2016〕8号）等有关规定执行。（六）对触犯刑律的，移交司法机关追究刑事责任。第六章附则第十四条本办法由福州市医疗保障管理局负责解释。第十五条本办法自2018年1月1日起施行附件：福州市医疗管理信用分级评价评分标准评价对象评价依据序号评价内容分值扣分标准分值合计定点医疗机构《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（福州市人民政府令第57号）、福州市医保定点医疗机构违规处理办法（榕医保[2010]49号）11、空刷医保卡套取医保基金；2、为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷医保卡套取医保基金；3、因违规、违法被卫生等行政部门处罚并建议取消定点；4、因出售假药、劣药或进药渠道不合法等违规、违法被市场监督管理等行政部门处罚或吊销证照；40违反其中一项，一次性扣40分。10021、空开处方或窜换医保项目套取医保基金；2、违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；3、医疗机构医务人员有意让参保患者冒卡就诊、恶意滥开药的；4、将挂床住院人员、非住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算；5、暂停服务协议期间，收集参保人员社会保障卡到其他定点服务单位进行医保刷卡结算；30其中，违反第5项的，一次性扣30分；违反1-4项的：1、造成医保基金流失3000元以下的，扣15分；2、造成医保基金流失3000元至5000元的，扣20分；3、造成医保基金流失5000元至10000元的，扣25分；4、造成医保基金流失10000元以上的，扣30分。31、使用假药、劣药的；2、违反国家、省市收费规定收取费用；3、医疗费用清单与医嘱、处方、治疗单或实际诊疗项目不符;4、滥开大处方、滥用大型检查；5、故意遮挡或损坏医保视频管理系统；6、在注册地址之外私自连接医保系统进行医保刷卡结算7、存在违规行为，经约谈，拒不整改。8、未按要求做好药品、医疗服务价格公示。20其中，违反1-4项，情节较轻的，扣10分，情节严重的，扣20分。违反5-7项的，一次性扣20分。4未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医。10有违反的，一次性扣10分定点零售药店《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（福州市人民政府令第57号）、福州市医保定点零售药店违反协议记分处罚管理办法（榕医保[2010]47号）11、为参保人员空刷社会保障卡套取医保基金；2、为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷社会保障卡；3、因出售假药、劣药或进药渠道不合法等违规、违法被市场监督管理等行政部门处罚或吊销证照。40违反其中一项的，一次性扣40分。10021、将日用品、化妆品、食品等套用其他项目刷卡结算的；2、出售假药、劣药以及销售禁售药品并被药监局认定有责的；3、进药渠道不合法的。30违反其中一项的，一次性扣30分。31、不配合医保中心检查，无正当的理由拒绝签字确认检查结论的；2、计算机未能专机专用，私自安装软件或上互联网的；3、故意遮挡或损坏医保视频管理系统的；20违反其中一项的，一次性扣20分。41、“进、销、存”台账不全，票、账、货不相符的；2、药品零售价格违反省、市物价部门相关规定的；3、有关从业人员无职业资格证书及健康证上岗（药师证、执业药师注册证书，药工、电脑收费操作员培训证书）。10违反其中一项的，一次性扣10分。医保医师《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（福州市人民政府令第57号）11、伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证，骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金；2、与参保（合）人员串通，串换医保项目、空刷社会保障卡。40违反其中一项的，一次性扣40分。1002将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用，或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算；301、造成医保基金流失1000元以下的，扣15分；2、造成医保基金流失1000元至5000元的，扣20分；3、造成医保基金流失5000元至10000元的，扣25分；4、造成医保基金流失10000元以上的，扣30分。31、采用为参保（合）人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，并将费用纳入基本医疗保险费用结算；2、未按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历的；3、违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保（合）人员配药，进行基本医疗保险费用结算201、造成医保基金流失1000元以下的，扣10分；2、造成医保基金流失1000元至5000元的，扣15分；3、造成医保基金流失5000元以上的，扣20分。4接诊时未校验就诊人员的社会保障卡，导致参保（合）人员冒卡就医造成基金损失的；10一次性扣10分参保人员《福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城11、伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；2、与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡；3、伪造、变造医疗文书、医疗费票据等与基本医疗保险有关的材料；4、采取隐瞒、欺诈等手段，骗取医疗救助40违反其中一项的，一次性扣40分。100镇基本医疗保险规定处理办法的通知》（闽人社文[2012]408号）、《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（福州市人民政府令第57号）基金；21、将本人社会保障卡出（转）借他人使用；2、变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；3、伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；20违反其中一项的，一次性扣20分。31、多家医疗机构重复诊疗或超量开药的；2、