颈椎骨折伴脊髓损伤的护理

骨一骨四科颈椎骨折伴脊髓损伤患者的护理目录CONTENT01概述02呼吸功能训练03042术前护理术后护理概述13颈椎结构颈椎共7块，椎体较小，横断面呈椭圆形第一颈椎又名寰椎，呈环状，无椎体，棘突和关节突。第二颈椎又名枢椎，特点是椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹相关节第六颈椎横突末端前方的结节特别隆起成颈动脉结节，颈动脉经起前方第七颈椎又名隆椎，棘突特长，末端无分叉，易于触及，常作为记数椎体序数的标志。4颈椎结构颈部的椎体：头颅和第一胸椎之间有7个椎骨，6个椎间盘及所属的韧带构成。每个椎体都由椎体和椎弓构成。5颈椎结构6脊髓结构脊髓的上端有平齐枕骨大孔处与延髓相连，下端平齐第一腰椎下缘，约40-45cm。脊髓两旁发出许多成对的神经（称为脊神经）分布到全身皮肤、肌肉和内脏器官。脊髓是周围神经与脑之间的通路。脊柱外伤时，常全并脊髓损伤。严重脊髓损伤可引起下肢瘫痪、大小便失禁等。7定义以头、颈痛，颈部筋肉紧张，活动受限，患者常用两手托住头部，局部压痛、肿胀，但后突畸形不甚明显为主要表现，发生在颈椎部的骨折。颈椎骨折是一种典型的完全性损伤，在临床上并不少见，多伴有脊髓损伤，好发于颈4～5及颈6～7三个椎间隙。8颈椎骨折定义脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段以下出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变9脊髓损伤颈上段骨折（颈1-颈处）：多见于外伤病例，脊髓完全损伤者多死于现场，临床所见多为不完全性脊髓损伤，临床表现主要有：运动障碍：四肢轻重不同的瘫痪，肌张力增高，反射亢进及出现病理性反射感觉障碍：根性痛以枕及颈后处最明显，面部亦有感觉障碍呼吸障碍：视隔神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸麻痹10临床表现颈中段骨折（颈4-颈6）：此段为颈椎外伤及颈椎病的好发部位运动障碍：脊神经所支配的肌肉（肱二头肌、提肩胛下肌、冈下肌及冈上肌等）呈下运动神经元瘫痪。感觉障碍：根性痛多见于肩部及肩胛部，并常波及前臂桡侧，有时可达拇指。反射：肱二头肌反射多消失，肱三头肌以下则亢进。11临床表现颈下段骨折（颈7-胸1）运动障碍：手指活动障碍及手部小肌肉萎缩，亦可累计前臂肌群感觉障碍：根性痛多位于前臂及手指，以中小指多见，上肢及胸12平面以上可有感觉减退或消失。反射：肱三头肌反射、桡反射及指屈反射减弱或消失。12临床表现颈椎骨折伴脊髓损伤颈脊髓损伤是颈椎骨折最严重的合并伤，脊髓损伤所致“截瘫”患者将丧失全部或部分生活自理能力，治疗、康复时间长、花费大上颈椎骨折伴脊髓神经损伤常因膈肌和肋间肌瘫痪，腹肌麻痹致呼吸困难；术后则多因喉头痉挛或痰液阻塞引起窒息甚至死亡。其高致残率和高病死率给家庭和社会带来极大危害和负担概述13如何采取有效措施护理并降低这类患者并发症的发生、提高患者生活质量是临床工作的难点和热点！！！14治疗手术治疗目前手术方式较多常用前后路切开椎管减压，复位，植骨融合内固定术保守治疗颅骨牵引Clisson枕颌带牵引术前护理21516术前护理术前护理一般护理心理护理牵引护理呼吸道护理体温调节失衡术前准备17术前护理一般护理注意生活护理绝对卧床休息，制动采用枕颌带牵引、颅骨牵引、颈围、石膏或支架固定，以维持颈部稳定。皮肤护理18术前护理心理护理脊髓损伤多以青壮年居多,是家里的顶梁柱,他们往往无法接受现实,情绪低落,对生活产生绝望。有针对性的进行心理护理,用恰当的语言关心、安慰患者,向患者及家属耐心地做好解释工作,经常运用鼓励性语言调动患者的主观能动性,使患者情绪保持稳定,能够积极地配合治疗和护理19术前护理颅骨牵引护理加强病人的生活护理保持有效牵引防止枕后部褥疮预防感染避免过度牵引密切观察病情变化呼吸道护理呼吸道观察口腔护理保持护理道通畅雾化吸入及湿化有效咳嗽吸痰护理气管食管推移训练20术前护理体温失调原因高热不完全是感染引起的脊髓损伤后交感神经出现麻痹肩部以下脊髓所支配皮肤区的汗腺发汗功能麻痹体内热量持续产生而下丘脑前部散热因脊髓损伤受到障碍，产散热失衡21术前护理高热危害使代谢加快，耗氧量增加，脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦大脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱，加重病情，影响机体恢复22高热护理药物降温根据病情给药中药如：清开灵、柴胡阿斯匹林或水合氯醛加入100毫升的冰水中灌肠扑热息痛加盐水少量保留灌肠冬眠药物物理降温冰袋降温温水擦浴酒精擦浴多饮开水温水浸足冷湿敷法中医降温23术前准备1.适应性训练2.常规禁食禁水：术前12小时禁食，术前4小时禁饮，以防止在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外3.备皮：需超关节范围，手术前3日开始清洗切口局部及其周围皮肤，连续2日，术前一日剃除手术区毛发后再次清洗4.完善术前检查术后护理32425术后护理术后护理密切观察生命体征切口及引流液观察呼吸道护理体位护理饮食护理功能锻炼26术后护理生命体征的检测应观察生命体征的变化，对于颈椎骨折并脊髓损伤的病人，尤其要注意体温和呼吸。观察病人情绪、神志，注意有无烦躁不安和淡漠等异常现象。观察病人瘫痪肢体感觉、运动、反射及其恢复情况。在脊髓损伤早期，由于脊髓休克，常表现为损伤平面以下的感觉、运动全部丧失，单纯脊髓休克的病人可在数周内得以恢复。27术后护理有效引流术后应妥善固定引流管,保持有效引流注意引流液的颜色、流量的变化。若有水样液体渗出,应考虑是否存在脑脊液外漏。引流期间注意观察切口及周围皮肤情况28术后护理体位护理一般采取仰卧位，颈部保持中立位给予制动需要翻身或搬动时，应有3~4人协助，动作协调一致，病人的头、颈、胸、腰在一条轴线上采用滚毡子式翻身或搬移到平车上切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重损伤。29术后护理饮食护理一般认为术后早期应限制饮食,予以流质饮食进食时应嘱患者注意防止呛咳术后10～21d即可逐渐改为正常饮食多食清淡、高营养、易消化、富含纤维素食物，多饮水忌食辛辣、油腻及易产气的食物指导每日行腹部环形按摩30～60次,以促进肠蠕动30术后护理功能锻炼目的：防止失用性肌肉萎缩和关节僵硬,促进肢体功能恢复强调功能锻炼的主动性、适应性、计划性、科学性和时间性不完全性四肢瘫患者以主动活动为主下肢被动活动每日2～3次,每次不少于30下31术后护理功能锻炼按摩方法包括瘫痪平面以下肢体关节的向心性按摩,上肢运动包括握拳、伸屈运动,下肢运动主要包括直腿抬高训练、伸屈运动锻炼时动作应掌握力度,切忌粗暴,运动部位从手指、足趾等小关节到髋、肩、肘、膝等大关节逐步进行,循序渐进。高位截瘫患者应尽可能训练其生活自理能力呼吸功能训练432脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因与表现331.失神经支配：损伤平面以下神经传导阻滞，使参与呼吸的肌肉不同程度地失去神经的支配出现呼吸肌麻痹、瘫痪2.肌肉问题：肌张力增高，胸廓和腹部肌肉痉挛，致胸壁顺应性下降；肺脏和胸腔的膨胀性也相应降低，表现为通气不足，进而出现不同程度呼吸困难3.废用性：随胸廓运动的减少出现废用性关节挛缩；胸廓、肩胛带、脊柱等丧失伸缩性及柔软性，而致呼吸肌群功能低下，加重呼吸困难344.肺功能下降：颈髓损伤后患者肺功能受损，肺不能有效扩张，致肺活量短时间内大幅度下降，多数患者出现代偿性的呼吸频率增加，分钟通气量下降，咳嗽无力、气道分泌物不易排出而继发肺部感染等并发症，严重者危及生命。5.呼吸模式改变：胸神经支配的肋间肌瘫痪，胸式呼吸消失，而由膈神经支配的膈肌仍正常，患者多表现为腹式呼吸。脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因与表现呼吸功能训练方法351.传统呼吸训练法：吹气球训练、腹部放置沙袋训练、深呼吸训练、呼吸训练器训练等2.肺部物理疗法：肺部物理疗法是用物理方法来预防或改善气道内分泌物的淤滞，从而防止或逆转其所导致的病理过程的治疗方法。包括体位引流、胸部叩拍、辅助排痰以及徒手呼吸功能训练等3.床旁徒手功能训练36床旁徒手呼吸功能训练增加胸廓的活动度，提高呼吸肌群的残存肌力，增加肺活量和吸气量通过影响神经、循环、消化等系统的功能，改善呼吸状况，预防和减少呼吸系统并发症提高患者生存质量，降低医疗费用颈髓损伤患者通过早期床旁肺部物理治疗和床旁徒手呼吸功能训练37（一）床旁徒手呼吸功能训练步骤LOREM1腹直肌训练LOREM2胸廓活动度训练LOREM3肋间肌肌力训练LOREM4肋椎关节训练松弛肋间肌训练LOREM6膈肌活动度训练LOREM7肩胛带肌训练LOREM5床旁徒手呼吸功能训练38腹直肌训练胸廓活动度训练操作者在患者呼气末以掌根按压其腹直肌，帮助患者排出肺内残余气体，以松弛腹肌，为后组动作做准备。操作者双手在患者呼气末向肋骨下缘施压至吸气末1/2~1/3止，协助腹肌回缩、膈肌上抬，增加胸廓的活动度，增大膈肌的活动范围，提高肺的伸缩性，增加通气。减少辅助呼吸肌的作用，提高呼吸效率呼吸功能训练-床旁徒手呼吸功能训练3901肋间肌肌力训练02操作者指令患者吸气时闭嘴用鼻深吸气并用力鼓起腹部，呼气时缩回腹部，缩唇缓慢呼气03操作者双手在患者呼气末1/3时向胸廓侧面中部垂直施压，吸气始1/3时双手迅速抬离胸壁此组动作主要锻炼肋间肌的肌力。床旁徒手呼吸功能训练40020103肋椎关节训练操作者双手交叉置于患者对侧胸廓中侧面，双手像拧毛巾一样，在呼气末向侧方肋骨施压，吸气始去除压力从上至下逐一肋间进行伸张，左右两侧胸廓轮流施压，增大肋椎关节的可动性。也可双手分别置于两侧胸廓做幅度较大的拧毛巾动作床旁徒手呼吸功能训练4101松弛肋间肌训练02操作者双手在患者呼气末1/3至吸气始1/2-1/3时向肋骨正面垂直施压，吸气末抬离胸壁03指令患者吸气时抵抗操作者手掌及上半身的整个重力，胸廓扩张且肋骨外张。从上至下逐一肋间进行施压，以松弛肋间肌，增加各组肌群的肌力。床旁徒手呼吸功能训练42010203操作者食指、中指、无名指三指并拢集中力量，与腹壁呈60°~70°，放置于患者剑突下方，患者呼气末向下、向前施压，并迅速回弹此动作可使膈肌活动范围变大，辅助呼吸肌的运动减少，使动脉氧分压、每次通气量、呼吸效率上升，对增加肺活量有很大的帮助膈肌活动每增加1cm，可增加肺通气250~300ml膈肌活动度训练床旁徒手呼吸功能训练43肩胛带肌训练A操作者面对患者，双手分别放于肩胛部，在患者整个呼吸过程中操作者向后、向下对肩胛部施压B同时患者双上肢做前屈、侧屈、回旋的动作C从而起到放松胸廓上部、肩胛带肌的作用。床旁徒手呼吸功能训练44（二）徒手呼吸功能训练前的评估初次做呼吸功能训练前，评估患者有无胸廓畸形、肋骨骨折，气道是否畅通，有无心脏疾患，身体的耐受情况。每次训练前应询问患者有无腹泻、反酸呕吐、胃肠胀气、鼻塞等不适症状，无上述不适且符合条件者方可训练床旁徒手呼吸功能训练45（三）徒手呼吸功能训练前的准备A早期交感神经调节失衡，患者出现腹胀，使吸气时阻力增加，在训练前应协助其排便排气，保持肠道通畅B呼吸训练应在餐前或餐后2h进行，以免引起胃肠道不适，时间15~20min，时间不可过长，以免呼吸肌疲劳C保证呼吸道的通畅：训练前应先协助患者翻身叩背、协助其咳嗽排痰D降低腹肌肌痉挛：行呼吸训练前应先做双下肢及腹肌肌肉被动活动5~10min，以缓解双下肢及腹肌的痉挛床旁徒手呼吸功能训练461.呼吸功能训练中生命体征的监测进行徒手呼吸训练时，患者胸廓下陷较明显，心脏供血会受到不同程度的影响，生命体征变化较明显，会有不同程度的憋气症状。呼吸训练过程中必须使用血氧、心率监护仪，做好各项生命体征的监测如训练过程中监测仪连续报警，应暂停操作，嘱患者放松，深吸气30~60s，待生命体征平稳后方可继续训练。（四）注意事项床旁徒手呼吸功能训练472.呼吸功能训练手法、节律、频率、深度的选择男性患者通常身体耐受较好，可适当延长第2、3、4组动作的训练时间，按