听神经瘤护理查房

局部解剖•位于桥小脑角即指脑桥、延髓与其背方的小脑相交的区域。它的前界为颞骨岩部后面，后界为小脑前界，上界是脑桥和小脑中部，下界是小脑二腹小叶。有关的骨性结构有内听道、颈静脉孔、岩骨尖部和斜坡侧缘。有关的颅神经有三叉神经、外展神经、面神经、听神经、和迷走神经；有关的动脉有小脑后动脉、小脑下动脉和内听动脉等。解剖关系复杂。听神经•前庭蜗神经由蜗神经和前庭神经组成，属特殊躯体感觉性，其由两部分组成，一部分叫做蜗神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主要作用是保持人体的平衡。听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一种典型的神经鞘瘤。听神经包括前庭神经和耳蜗神经，前庭神经传导位置觉（平衡觉），耳蜗神经传导听觉。听神经鞘瘤好发于听神经的前庭支，3/4起源于上前庭神经，少数来自耳蜗部分。由于没有听神经本身参与（症状来自听神经），因此听神经瘤的名称应为听神经鞘瘤。是颅内神经瘤最多见的一种，占颅内肿瘤的7％—12％，占桥小脑角肿瘤的80—95％。多见于成年人，20岁以下者少见，性别无明显差异，左、右发生率相仿，偶见双侧性，临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。按肿瘤与内听道底关系将其分为型IVⅠ型：肿瘤仅充满内听道不向桥脑小脑角扩展Ⅱ型：肿瘤充满内听道并向桥脑小脑角突出；Ⅲ型：肿瘤主体位于桥脑小脑角并充填内听道Ⅳ型：肿瘤位于桥脑小脑角不向内听道内扩展按听神经瘤的大小分为4种类型，即：小型：直径1cm中型：直径1cm2cm大型：直径2cm4cm巨大型：直径4cm二、临床表现•听神经瘤的症状与肿瘤的大小和生长情况相关。（一）、早期症状：1、听力丧失：听神经瘤患者最常见的主诉为伴有耳鸣的主观听力丧失。眩晕、头晕、头昏、无任何耳蜗症状也经常遇到。患者在被确诊前，听力持续丧失的时间为4年。其临床表现各异，典型表现为逐渐出现单侧或不对称的高频感觉神经性听力丧失，常伴有耳鸣。因此单侧耳鸣亦应警惕听神经瘤的可能。2、耳鸣：与听神经瘤有关的耳鸣常为高音调、持续性，并且为单侧或不对称性。然而，随着听力的丧失，耳鸣也可能发生变化。耳鸣通常是轻～中度，很少有功能完全丧失。除了局限于一只耳朵外，耳鸣不能作为潜在听神经瘤的特征。3、眩晕、恶心、呕吐：一般而言，前庭功能失调发生率与肿瘤大小有关。眩晕在肿瘤较小的病人常见。（二）、中期症状:1、三叉神经功能障碍：三叉神经受累的发生率非常常见，约50%的病人有该神经受累的表现，表现为面部麻木、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩。2、周围性面瘫：（三）、晚期症状：随着肿瘤体积增大，压迫脑干、小脑及后组颅神经出血的症状1、桥小脑角综合征：交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调、步态不稳。2、后组颅神经症状：发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、进食呛咳。3、颅高压得症状：头痛、恶心、呕吐，合并有脑积水者要警惕脑疝的发生。4、影像学检查：⑴头颅平片：听神经瘤在头颅平片上的主要表现是内听道的扩大及岩骨嵴的破坏，大多数病例均可见。⑵CT检查：平扫、增强检查。CT听神经瘤的CT表现多样：①C-P角区占位性病变；②平扫时为均匀等或低密度病灶，多呈圆形、椭圆形，有时呈不规则形；③增强扫描后均表现为均匀性强化，若有坏死囊变区则呈不均匀性强化，肿瘤边界清晰、光滑或略有分叶状；④肿瘤多向内耳道为中心生长，一般与岩骨锐角相连；⑤内耳道扩大呈漏斗状，可有骨质破坏、吸收；⑥第四脑室变形以至闭塞，脑干移位，桥小脑角池扩大，幕上脑积水等。对于临床有症状因听神经瘤较小而CT难以显示的患者应行MRI检查。⑶：MRIMRI明显改善了肿瘤类型的术前评估，可以在很早时期发现听神经肿瘤，即使是只有几个毫米大小，症状仅限于轻度听力丧失或轻微单侧耳鸣的改变，也可通过增强MRI来识别。内听道与桥小脑角区加权增强MRI，成为诊T1断听神经瘤的“金标准”。MRI常能显示常规检查不明确或阴性结果的病变。治疗目前对听神经瘤的治疗主要有三种方法：（1）手术切除：为目前公认的首选治疗方法；（2）观察(waitandMRI)：适用于年龄大于70岁的小听神经瘤，且有条件接受定期MRI检查者，观察的第一年需每半年进行一次MRI检查，以后可改为每年一次，若有肿瘤明显增长，则立即行手术治疗；（3）立体定向放射治疗（伽马刀治疗）(1)肿瘤属小型或中度大小；(2)老年患者、有外科手术禁忌证；(3)全身状况影响施行手术；(4)手术切除之后复发病例；(5)肿瘤存在于仅有听力一侧的病例。围手术期护理（1）入院护理详细介绍住院环境和责任护士、主治医生、消除患者恐惧、陌生感。（2）密切观察病情主要观察病人头痛情况，有无颅内压增高症状、如头痛加剧、呕吐、复视等报告医生及时处理。（3）术前加强防护措施，做好安全护理有神经麻痹者应注意饮食、饮水温度、洗脸水温度以免烫伤病人、有耳聋及动作不协调者应协助病人日常生活（包括如厕、洗漱、进食等）。病人随着肿瘤压迫周围结构，可产生相应的神经系统症状，如头晕、头痛、复视、平衡及共济运动障碍，步态不稳，肢体麻木，视力下降等。为防止发生意外事故，应保持地面干燥，以防患者跌倒，做好预防/跌倒坠床的相关护理及宣教专人陪护，必要时限制其活动。（4）颅高压的护理严密观察病人头痛时生命体征、意识、瞳孔的改变，抬高病人床头15～30°,并遵医嘱给予脱水剂,以缓解头痛。避免使颅压增高的动作。（5）心理护理由于肿瘤生长在桥小脑角的位置，病人发生单侧面瘫，出现眼睑闭合不全、流口水等，病人易产生焦虑、紧张、烦躁等情绪。因此，应多巡视病房，随时与患者交流，进行宣传教育，争取患者积极配合。（6）营养疗法部分患者进食呛咳，吞咽困难，病程长，体质较虚弱。为了提高患者手术耐受力，促进术后伤口如期愈合，给予静脉高营养（复方氨基酸、脂肪乳剂、血浆、白蛋白等）。（7）术前准备术前一日晚洗澡，遵医嘱配血、做抗生素皮试、晚上8点以后禁食10点以后禁饮。术日晨备皮，头部消毒，主管医生做好标记“Y”后一次性帽子保护头皮。术后护理1）按神经外科术后护理常规和全麻后护理常规。了解麻醉和手术方式，术中情况。持续吸氧3L/分。心电监护。床档保护防止跌倒、坠床，必要时遵医嘱进行肢体约束。（2）伤口引流管的护理：头部引流管做好标记，固定妥善防止脱出、扭曲、受压等。密切观察伤口敷料是否干燥有无渗血渗液，伤口局部有无隆起，保持引流通畅，观察量、性状，拔管后关注有无脑脊液漏。（3）体位护理★肿瘤较小的全麻病人尚未清醒时，取平卧位，头偏向健侧，保持呼吸道通畅。如患者术后呼吸道分泌物过多，呼吸不畅，应及时清除。★肿瘤较大，切除后残腔大的病人，术后24～48h要禁止患侧卧位，以免引起脑干摆动累及生命。术后24小时如病人神志清醒、血压平稳者可抬高床头15-30°，有利静脉回流，减轻脑水肿，禁忌枕部受压。翻身时注意保持头部与身体同时转动，避免颈部扭曲致脑干移位，影响呼吸中枢，出现呼吸功能紊乱。（4）密切观察病情术后应密切观察意识、瞳孔、肌力肌张力生命体征及有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高症状，出现异常应及时报告医生，做好再次手术的准备。（5）呼吸道的护理由于手术可刺激或损伤舌咽神经、迷走神经，常引起患者不同程度的咳嗽无力，吞咽困难，痰液不能排出，易堵塞呼吸道，造成窒息和并发肺部感染。床旁备吸引器，应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管切开，以预防肺部感染和窒息发生。（6）饮食护理术后禁食24小时，通过静脉补充营养，术后第2d，由医务人员亲自予喂食经试验吞咽功能良好者方可进流质饮食。若仍有呛咳，给予管饲饮食，待吞咽功能恢复后，再进流质饮食，以后逐渐改为半流饮食及普通饮食。术后面肌瘫痪及病侧面颊部痛、温觉消失者，应注意饮食温度，食物不可过热，以防烫伤；食物在口腔内残留，进食后清洁口腔，防止细菌生长繁殖而发生口腔炎。（7）眼部护理术后伴有面神经、三叉神经损伤时，患者常表现患侧或双侧眼睑闭合不全，易发生角膜溃疡，严重者有造成失明的危险。每天必须清除眼部分泌物，白天用抗生素眼药水滴眼，晚上临睡前涂金霉素眼膏；并用凡士林纱布覆盖保护双眼或用蝶形胶布牵拉上下眼睑使之闭合，必要时缝合上下眼睑。（8）功能训练步态不稳，眩晕等共济失调者，应卧床休息，术后如遗留面神经麻痹、吞咽障碍、步态不稳者，给予针灸，理疗等恢复功能训练护理。（9）加强基础护理强调预防压疮及跌倒/坠床的措施，做好口腔护理。（10）心理护理（11）做好健康宣教（包括术后及出院宣教）