异常子宫出血规培教学查房讲课

临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi异常子宫出血（AUB）Abnormaluterinebleeding临沂妇女儿童医院妇科临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi中年女性，42岁。3余年前出现月经量增多，增多至既往2倍余，偶感头晕、乏力不适，患者分别于2年半前、1年前于当地医院行诊刮术，术后病理均提示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生，输血治疗2次。后间断“中药、黄体酮胶囊”治疗，效果欠佳。3个月前于当地医院复查再次行诊刮术，术后病理示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。术后给予“优思明”治疗2个月（具体用药情况不详），自行停药，阴道流血20天来院。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi病例特点:围绝经期女性。月经紊乱，经量增多3年。既往3次诊刮，均示：子宫内膜增生。未规范治疗，反复发作。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi住院病史补充患者既往无鼻出血、牙龈反复出血等出血性疾病。发病前未用阿司匹林等抗凝。最近有无避孕药、雌孕激素等药物。未使用抗抑郁药物。否认高血压、糖尿病史。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi体格检查体格检查：T37.4℃，P86次/分，R19次/分，BP134/84mmHg，贫血貌，结膜口唇苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹。专科情况：外阴发育正常；阴道通畅，粘膜光滑；宫颈光滑，见纳氏囊肿，无触血；子宫后位，正常大小，活动度可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi辅助检查2016-11-28彩超：宫体前壁探及1.9cm×1.7cm×1.8cm的低回声团块，子宫内膜厚约1.0cm。2016-11-28血常规：白细胞:6.43x10^9/L,血红蛋白:69g/L,血小板:323x10^9/L,中性粒细胞百分比:64.5%。2016-09-16诊刮病理：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi入院诊断1、异常子宫出血(AUB-O?)2、中度贫血3、子宫肌瘤临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi异常子宫出血的诊断一、患者是AUB吗？二、什么类型？两个问题临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi功血（DUB）的概念由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为两类：1、无排卵性功血占85%青春期、绝经过度期2、排卵性功血多见于育龄期临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi正常月经及异常子宫出血正常月经四要素：周期频率、规律性、经期长度、经量周期频率21-35天，经量5-80ml，经期3-7天临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi异常子宫出血周期频率：月经频发：＜21天，月经稀发＞35天。规律性：1年内周期变化＜7天，2次＞7天为不规律月经。经期长度：经期延长＞7天，经期过短＜3天。经量:过多＞80ml，过少：＜5ml。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi2009年中国功血诊断治疗指南临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi2014年中华医学会根据FIGO分类临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O的病因及发病机制雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血：青春期性轴不成熟，无LH峰，无排卵；更年期E2下降，卵泡发育受阻而不排卵---孕激素的缺乏子宫内膜出血自限机制缺陷：组织脆性增加；子宫内膜脱落不完全；血管结构与功能异常；凝血与纤溶异常；血管舒张因子异常，PGE2增多。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O子宫内膜病理变化AUB-O子宫内膜增生症单纯型增生（1%发展为内膜癌）图幻灯片18复杂型增生（3%发展为内膜癌）不典型增生（癌前病变幻灯片，23%发展为内膜癌幻灯片20，）增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱、不规律、经期长短不一、经量不定；无腹痛；失血性贫血，甚至休克。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O辅助检查1、血红细胞计数、血凝功能测定2、HCG3、B超4、诊断性刮宫（D&C）5、宫腔镜6、卵巢功能测定（是否无排卵）BBT宫颈粘液评分阴道脱落细胞涂片性激素测定子宫内膜病理临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O诊断病史、体格检查、辅助检查临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O的治疗诊断止血止血后治疗临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O止血治疗一、一般治疗补充营养、输血、抗感染、充分休息二、药物治疗（功血一线治疗）绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。三、手术治疗：诊刮临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O止血治疗：（一）药物止血性激素治疗8小时内见效，24~48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应进一步检查。1、联合用药（雌激素+孕激素）：第三代口服避孕药2、雌激素（急性大出血）仅用于青春期妊马雌酮、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇3、孕激素甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮4、雄激素5、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi药物止血1:“内膜萎缩法”高效孕激素口服避孕药其他（棉酚、米非司酮）适于：任何年龄、贫血严重2-3片/日*7天2片/日*7天1片/日*7天妈富隆、达英35、优思明等——任何年龄、贫血严重临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi药物止血2:雌激素内膜修复法补佳乐2-4mg/d维持减量止血撤血雌激素血止补佳乐4-6mg/q6-8h雌激素维持量雌激素剂量递减，每次减1/3,维持3天孕激素贫血纠正——青春期、贫血严重临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi药物止血3:孕激素内膜脱落法黄体酮20mg/d*3-5天，肌注微粉化黄体酮200mg/d*10-14天安宫黄体酮8mg/d*10-14天炔诺酮（妇康片）5mg/d*10-14天甲地孕酮（妇宁片）8mg/d*10-14天地屈孕酮（达芙通）20mg/d*10-14天首选纯天然，嘱：停药后有撤血！——任何年龄、贫血不严重功能失调性子宫出血临床诊疗指南中华医学会妇产科学分会内分泌组，徐苓.功能失调性子宫出血的药物治疗.中国实用妇科与产科杂志,2014,20:199-200。可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用10～14天，酌情用3～6个周期临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O的药物止血处理异常子宫出血器质性功能性（无排卵）贫血不贫血雌激素“内膜修复”内膜萎缩（COC）孕激素hb＞80g/l。青春期任何年龄血栓高危除外任何年龄血常规临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O手术止血治疗什么样患者需要刮宫：年龄大于35岁药物治疗无效存在子宫内膜癌高危因素临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O后续治疗药物治疗：（一）调整月经周期1、雌孕激素序贯疗法（人工周期）用于青春期2、雌孕激素联合法（COC）3、后半期疗法（三）促排卵，有生育要求。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O后续治疗(二）左炔诺孕酮宫内释放系统：含左炔诺孕酮52mg，每天释放20ug，持续5年，有效率在90%以上。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O后续治疗手术治疗：1、子宫内膜切除术2、子宫切除术临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi该患者怎样治疗，为什么？1、继续药物治疗？2、诊刮？3、宫腔镜检查？临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi治疗经过患者入院后因中度贫血，hb69g/l，给予去白悬浮红细胞2.5单位输注，复查hb77g/l，患者自觉乏力、头晕等不适消失，行宫腔镜检查术：宫腔形态正常，内膜不厚，色粉红，可见充血血管，未见赘生物，双侧输卵管开口可见，行诊刮术，病理。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi后续治疗这个患者，我们可选择的方法有哪些？选择哪一种呢？孕激素后半期或全周期疗法口服COC左炔诺孕酮宫内释放系统子宫内膜去除术？子宫切除术？临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyiAUB-O治疗新进展左炔诺孕酮宫内缓释系统口服药物治疗子宫内膜阻抗治疗临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi从该病例我们吸取的经验未规范治疗患者依从性差治疗方案的选择临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi总结异常子宫出血首先是明确类型，对于围绝经AUB的患者更应该长期、有效的控制，医者的决策和患者的依从性是我们治疗的关键。临沂市妇幼保健院Women&Children’sHealthCareHospitalOfLinyi思考1、对于反复发