高伴糖及蛋白尿诊治简化流程v2

高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程中国医师协会高血压专业委员会高血压联盟(中国)《中华高血压杂志》编辑委员会(全文即将刊登于2013年第4期《中华高血压杂志》)高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程微量白蛋白尿（MAU）不仅是肾脏损害的早期标记，也是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独立危险因素。高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因，我国高血压患者MAU的检出率为18.6%。DEMAND研究显示2型糖尿病患者MAU的检出率为39%。早期发现、早期干预MAU，达到血压和蛋白尿双达标是预防终末期肾病的重要措施。制定背景1.中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-7652.KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.中国高血压患者MAU检出分析研究：血压水平上升增加蛋白尿检出率0%10%20%30%40%50%微量白蛋白尿临床蛋白尿蛋白尿总异常率120/80mmHg120/80-139/89mmHg140/90-159/99mmHg160/100-179/109mmHg=180/110mmHg我国高血压患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的发生3.中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.中国高血压患者MAU检出分析研究：伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高73.7%17.4%8.9%67.4%21.4%11.2%57.6%21.5%20.9%0%10%20%30%40%50%60%70%80%尿蛋白阴性微量蛋白尿临床蛋白尿糖代谢正常IFG/+IGTDM随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿的比例明显上升，P=0.00013.中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压＋糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加4.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS过度激活012345601234大血管事件心血管死亡大量蛋白尿GFR60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR60GFR60-89GFR≥90Hazardratio3)Hazardratio3)5.JAmSocNephrol.2009Aug;20(8):1813-211.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关微量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿正常蛋白尿1.00.80.60.40.224681012Yearsoffollow-upLog-ranktestP0.001正常蛋白尿Proportionsurviving微量白蛋白尿大量蛋白尿6.ValmadridCT,etal.ArchInternMed.2000;160(8):1093-1100微量白蛋白尿与预后(高血压和正常血压者)IDNT研究蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险相关时间(月)蛋白尿增加＞50%蛋白尿增加0-50%蛋白尿降低＞50%蛋白尿降低0-50%肾脏终点事件比例7.AtkinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005Feb;45(2):281-7.0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.901020304050601.0高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程增进广大临床医师对高血压与糖尿病患者MAU筛查与干预重要性的认识规范和简化高血压伴糖尿病患者血压和MAU的诊治流程，给广大临床医师提供切实可行的参考提高MAU的治疗水平，降低高血压患者心肾终点事件风险制定目的一．治疗前评估二．治疗目标三．起始治疗方案及药物调整流程四．危险因素综合管理五．注意事项六．流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗前评估1.血压、血糖水平是否未达标：•收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥80mmHg•糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%。•空腹血糖≥7.0mmol/L，非空腹血糖≥10.0mmol/L。2013版ADA糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为140/80mmHgADA：AmericanDiabetesAssociation，美国糖尿病学会8.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36:S1-S110•糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应140mmHg(B)•较低的血压目标，如130mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者(如年轻患者)(C)•糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg(B)2011年Circulation杂志发表Meta分析旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值9.BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.•研究者使用PUBMED,EMBASE和CENTRAL检索了1965年至2010年10月期间，在2型糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验•这些试验均入组100例以上的患者，强化降压组收缩压控制在≤135mmHg，标准降压组≤140mmHg，对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血管事件•共有13项随机临床试验，包括37736例患者符合纳入标准而进入该Meta分析Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHg＜SBP≤135mmHg•2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(＜130mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130mmHg以下可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高9.BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗前评估2.是否合并微量白蛋白尿（MAU）：•尿白蛋白与肌酐的比值（UACR）为30-300mg/g，•或24h尿白蛋白排泄量为30-300mg。类别点收集尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义10.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S15411.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s981.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAUMAU检测常用两种方法MAU作为诊断工具的价值被低估4248540204060％欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例全科心内科内分泌科12.WuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科医生48.5％医生对于高血压患者几乎不测定MAU高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗前评估3.筛查合并的心血管危险因素、靶器官损害及相关疾病：•危险因素：吸烟、肥胖、高血脂、早发心血管病家族史等•靶器官损害：eGFR降低、LVH、颈动脉IMT、PMV、ABI等•相关疾病：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等•具体请参考2010版《中国高血压防治指南》一．治疗前评估二．治疗目标三．起始治疗方案及药物调整流程四．危险因素综合管理五．注意事项六．流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标血压、血糖、MAU都达标积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的患者，既要强调血压和血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标血压达标1)一般人群的目标血压为140/80mmHg2)年轻人，糖尿病病程较短者，以及伴MAU者的目标血压为130/80mmHg高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标血糖达标1)一般患者：HbA1c7%。无条件测定HbA1c时达到空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L。2)年龄较大、病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值。3)中青年、糖尿病病程短者，希望血糖控制尽量接近正常值。高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标MAU达标1)在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上2)最终目标是降至正常水平：UACR30mg/g，或24h尿蛋白排泄量30mg。MAU的治疗原则:多因素综合防治13.TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险HbA1c7%SBP130mmHgHDL-C50mg/dL(F)HDL-C40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU发生风险降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成1-2个治疗目标达成3个治疗目标达成早期中期终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件降低糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件血压达标是基础血压和MAU双达标是关键MAU强化达标：TheLowerTheBetter无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越慢14.ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.01115.RachmaniR,etal.DiabetesResClinPract.2000Aug;49(2-3):187-94蛋白尿(mg/24h)相关风险MAU强化达标：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为大量蛋白尿心血管终点荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子16.ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375:2073-81MAU强化达标：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白