计划生育并发症的防治

常用计划生育手术•宫内节育器（IUD）–放置–取出•人工流产–手术流产（负压吸宫术、钳刮术、剖宫取胎术）–药物流产（药物抗早孕、中孕引产）•女性输卵管绝育术•复方口服避孕药放置、取出IUD常见并发症•术时及近期并发症–不规则阴道出血：不需处理，3-6个月逐渐恢复–脏器损伤（包括子宫穿孔）腹腔镜或开腹手术–盆腔感染（术后两周内开始出现与节育手术直接有关的）–气体栓塞（腹腔镜取宫内节育器）死亡！！•远期并发症–IUD变形、断裂或脱位（产生明显临床症状者）–IUD异位（部分或完全嵌入子宫肌层，或异位于子宫外，包括盆腔内、腹腔内、阔韧带内、腹腔外）–慢性盆腔炎（术前无生殖器炎症，术后短期内曾出现过与手术直接有关的急性盆腔感染，因治疗不彻底使症状、体征持续存在或病情反复发作，妇科检查存在阳性体征者）–Cu++过敏–带器妊娠：多见于节育器异位、下移或脱落。手术者因素•累积操作例数较少停用率高≤500例带器妊娠、脱落、下移取器均最高疼痛、出血副反应发生率也较高•从业时间短停用率高1～4年带器妊娠、脱落、下移取器、因症取器均最高疼痛、出血副反应发生率也最高放置、取出IUD常见并发症的预防原则•正确掌握适应证和禁忌证•按常规掌握IUD放置机构的条件•按常规掌握IUD的放置时期•术前准备标准化•手术操作标准化•术后定期随访制度宫内节育器的放置•适应症：凡育龄妇女无禁忌症、要求放置IUD者宫内节育器的放置•绝对禁忌证：1.妊娠或妊娠可疑；2.生殖道急性炎症；3.人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能；中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后，子宫收缩不良有出血或潜在感染可能；4.生殖器官肿瘤；5.生殖器官畸形如中隔子宫、双子宫等；6.宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；7.严重全身性疾病；8.宫腔＜5.5cm或＞9.0cm（除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架IUD）；9.近3月内有月经失调、阴道不规则流血；10.有铜过敏史。宫内节育器的放置•相对禁忌证：•1.产后42天，如恶露未净或会阴伤口未愈合者，应暂缓放置；2.葡萄胎史未满2年者慎用；•3.有严重痛经者慎用（左炔诺孕酮IUD或含消炎痛药IUD除外）；4.中度贫血；•5.有异位妊娠史者慎用；宫内节育器的放置•放置时间：1.月经干净3-7日无性交；2.人流后立即放置；3.产后42日恶露已净，会阴伤口愈合，自用恢复正常；4.剖宫产后半年；5.含孕激素IUD在月经第3日放置；6.自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置；7.哺乳期放置应先排除早孕；8.性交后5日内放置为紧急避孕方法之一。宫内节育器的放置•术后注意事项及随访：1.术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；2.术后第1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访1次直至停用，特殊情况随时就诊；随访时了解IUD在宫腔内情况，发现问题，及时处理，以保证IUD避孕的有效性。宫内节育器的取出•适应症：1.生理情况：（1）计划再生育或已无性生活不再需避孕者；（2）放置期限已满需要更换；（3）绝经过渡期停经1年内；（4）拟改用其他避孕措施或绝育者2.病理情况：（1）有并发症及副作用，经治疗无效（2）带器妊娠，包括宫内或宫外妊娠宫内节育器的取出•禁忌证：1.并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出；3.全身情况不良或在疾病急性期，待病情好转后再取出。•取出时间：1.月经干净3-7天；2.带器早期妊娠行人工流产时取出；3.带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或在术后出院前取出；4.子宫不规则出血者，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫。宫内节育器的取出•注意事项：1.做B超或X线确定IUD是否在宫腔，同时了解IUD类型；2.使用取环钩取IUD时，应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁；3.选取合适的器械；4.取出IUD后应落实其他避孕措施；IUD种类吉尼环曼月乐—左炔诺孕酮宫内缓释系统“V”型环全球每年(WHO)意外妊娠8000万例人工流产4500万其中不安全流产1900万造成死亡68000例（占妊娠相关死亡的13%）进行不安全流产的妇女中1/5患RTI（可能导致不孕）全球不孕症夫妇6000万－8000万对国内人工流产方面的误区经济利益驱动–人工流产成为商业行为•无痛人流•可视人流•导乐人流（无限扩大宣传人流的安全性，忽略人流的危害）–不重视落实流产后避孕节育措施人工流产的并发症近期远期*人流综合征*宫颈或宫腔粘连*宫颈裂伤*宫颈机能不全*子宫穿孔*子宫内膜异位症*出血*慢性盆腔炎*不全流产*月经失调*感染*不孕症*羊水栓塞*“后悔综合征”•影响将来的生育：•继发性不孕•习惯性流产•早产率偏高•手术直接的危害：-术中出血量多-子宫穿孔•术后感染•美国产科和妇产科学院的研究人流后遗症发现-23％的堕胎者经常会有与堕胎有关的幻觉-54％的堕胎者经常会做有与堕胎有关的恶梦-73％的堕胎者经常会回想堕胎那一刻的经历-69％的堕胎者明显失去性欲对生理健康的危害对心理健康的危害人工流产手术对健康的危害Dr.AnneSpeckhard,Ph.D.,inherstudyonPostAbortionSyndrome,短期：术中风险和术后并发症上升[1]≥3次者并发症发生率34.62%远期：生育能力受损[2]流产率＝无流产史者×2.5倍早产率＝1次人流者×5.44倍44.2%胎盘异常围生期胎儿死亡率增加1.程怡民,李颖.中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9):571-5732.蔡雅梅,程怡民,吕岩红,王潇滟.中国开展流产后计划生育服务的必要性.现代预防医学,2007,34(12):2255-2257.重复流产威胁女性生殖健康人工流产次数越多，流产并发症和后遗症发生率越高人工流产常见并发症的预防原则•正确掌握适应证和禁忌证•按常规掌握人工流产机构的条件•术前准备标准化•手术操作标准化•术后定期随访制度人工流产•适应症：妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌症，患有某种严重疾病不宜继续妊娠•禁忌症生殖道炎症；各种疾病急性期；全身情况不良，不能耐受手术；术前两次体温在37.5℃以上人工流产•术前准备：1.详细询问病史，进行全身检查及妇科检查2.血或尿HCG测定，超声检查确诊3.实验室检查包括阴道分泌物常规。血常规及凝血方面检测4.术前测体温、脉搏、血压5.解除患者思想顾虑6.排空膀胱人工流产•注意事项：1.正确判别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤2.扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂3.严格遵守无菌操作常规4.目前静脉麻醉应用广泛，应由麻醉医师实施和监护，以防麻醉意外5.当孕周≥10周的早期妊娠应采用钳刮术。该手术应先通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘。由于此时胎儿较大、骨骼形成，容易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症。药物流产•主要副作用：出血时间长、出血多，大量出血时常需急诊刮宫终止妊娠胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等药物流产前咨询应当强调的问题•药物流产和手术流产各有其特点•在人群中都具有高度的可接受性•依据对象的特征作知情选择•药物流产不能替代手术流产药物流产前咨询应当强调的问题•服药前咨询和服药后随访的重要性向患者说明药物流产的利弊，必须在医生观察下使用前列腺素，严密观察孕囊排出、出血以及副反应。应按时到医院复查随访，还应告知对象当月避免性生活，以防感染，并且及时落实避孕措施。药物流产前咨询应当强调的问题•药物流产是一种非手术的人工流产药物流产虽然安全有效，能够减轻妇女对手术的恐惧和痛苦，但存在出血时间长和潜在大出血的危险。–它只能是避孕失败的补救措施，绝不能当作避孕措施！必须在医院药流！药物流产安全的基本保证必要条件•机构–区、县级以上医疗单位或有专项执业许可的计生服务机构•人员–医师资格、药流常规培训•操作–按常规严格掌握适应证和禁忌证–签署知情选择同意书•管理–药品销售–药流机构资格、服务质量，不良反应监测流产后关爱（Post-AbortionCare）•流产并发症的医疗服务•流产后计划生育服务（PAFP）•流产后咨询服务•流产后社区服务•流产后生殖健康综合服务。非意愿妊娠入院寻求流产术前高危评估关注眼前风险继续意外妊娠增加远期风险重复流产高危流产女性远期生殖健康损害难以估量PAFP（流产后避孕）服务滞后缺失或不规范人工流产缺乏后续服务摆脱恶性循环的关键环节ContraceptionNotAbortion要避孕，不要流产！WHO避孕方法选择的医学标准（第三版）流产后：低剂量COC(炔雌醇EE35µg)使用状况分类新证据/注释流产后a)早期妊娠1复方口服避孕药可在流产后立即开始使用b)中期妊娠1c)感染性流产1在任何状况下使用此方法使用状况分类新证据/注释药流后立即服用口服避孕药完全流产率％98925060708090100COC安慰剂平均出血量（ml）69.972.8606366697275COC安慰剂阴道平均出血天数171548121620COC安慰剂上海与香港随机双盲临床研究研究组口服避孕药50例对照组安慰剂50例人工流产后立即服用COC可显著减少阴道出血量和出血时间张丹等人工流产术后使用短效口服避孕药的价值中华妇幼临床医学杂志2008,4（5）人工流产后立即服用COC可加速子宫内膜修复张丹等人工流产术后使用短效口服避孕药的价值中华妇幼临床医学杂志2008,4（5）人工流产后立即服用COC可促进月经周期恢复张丹等人工流产术后使用短效口服避孕药的价值中华妇幼临床医学杂志2008,4（5）甾体激素避孕药副作用及处理1.类早孕反应：食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、头晕一般不需特殊处理2.不规则出血：少量不应处理；偏多者每晚加服雌激素直至停药；多于月经量者停药或更换避孕药3.闭经：需除外妊娠4.体重及皮肤变化：雄激素体重增加、面部色素沉着雌激素水钠潴留第三代COC孕激素含量增加，雌激素含量减少，明显改善上述症状5.其他：头痛、复视、乳房胀痛甾体激素避孕药长期应用对人体的影响1.对机体代谢的影响：糖耐量改变，2.对心血管系统的影响：长期应用增加卒中、心肌梗死发病几率，3.对凝血功能的影响：并不增加血栓性疾病的发病率4.对肿瘤的影响：减少子宫内膜癌、卵巢癌发病5.对子代的影响：短效药不影响子代生长与发育，长效药需停药后6个月妊娠安全女性绝育术常见并发症•术时并发症–膀胱损伤：解剖关系不清、操作粗暴–肠管损伤–输卵管系膜血肿：过度牵拉•术后近期并发症–急性感染，如切口感染或子宫旁组织感染•术后远期并发症–慢性盆腔炎–肠粘连–月经异常–宫外孕女性绝育术常见并发症的预防原则•正确掌握适应证和禁忌证•按常规掌握女性绝育术机构的条件•术前准备标准化•手术操作标准化•术后定期随访制度女性绝育术•适应症要求手术，无禁忌症者，患严重全身疾病不宜生育者•禁忌症24小时体温2次＞37.5以上；全身状况不佳；患严重的神经官能症；疾病急性期；腹部皮肤感染；急慢性盆腔炎