(1-7月)病人安全通报统计分析报告

94年度~95年度(1-7月)病人安全通報統計分析報告目錄壹、前言.......................................................................................................................1貳、病人安全通報系統資料蒐集..............................................................................2參、94年度~95年度(1-7月)統計描述.....................................................................4一、通報件數統計分析.......................................................................................4二、通報事件之嚴重度分析...............................................................................5三、通報人員身份類別分析...............................................................................7四、事件發生時段分析.......................................................................................8肆、各類事件統計分析..............................................................................................9一、藥物事件.....................................................................................................10二、檢驗事件.....................................................................................................11三、檢查事件.....................................................................................................11四、輸血事件.....................................................................................................11五、手術或麻醉事件.........................................................................................12六、治療處置事件.............................................................................................13七、病歷資料管理事件.....................................................................................13八、其他事件.....................................................................................................14伍、事件再發生率與未再發生率的分析................................................................14陸、事件改善方案....................................................................................................16一、藥物事件.....................................................................................................16二、檢驗事件.....................................................................................................18三、檢查事件.....................................................................................................18四、輸血事件.....................................................................................................19五、手術或麻醉事件.........................................................................................19六、治療處置事件.............................................................................................20七、病歷資料管理事件.....................................................................................20柒、病人安全未來作業推廣....................................................................................21捌、參考文獻............................................................................................................2294年度~95年度(1-7月)病人安全通報統計分析報告壹、前言本院於92年7月建立病人安全通報系統及操作手冊，並舉辦一系列全院病人安全教育活動，藉此刺激本院員工對病人安全議題的重視及認識，亦同時推廣病人安全通報系統的使用，教育同仁如何發掘Nearmiss事件。本院通報系統採自願、無懲罰、保密與共同學習四大原則，為了探究事件之根本原因，故仍需通報者的個別資料，但為免通報者個別資料曝光，通報資料的整合由醫療品質部病人安全專責人員，透過資訊密碼的控管防衛進行資料的處理及保密措施。本院系統之通報不具強制性，亦無任何究責機制，為此病人安全委員會於93年3月制定不以懲罰為原則的病人安全自願通報流程及獎勵辦法，並於94年10月進行修訂。病人安全觀念及議題，經由本院病人安全委員會致力於全院員工之教育及安全事務之推行，病人安全通報系統及作業日漸成熟，事件通報量逐年增加，本院目前每月平均通報量為210件，院內通報成效有目共睹。通報至醫策會TPR系統，根據醫策會95年度第一季通報分析結果，本院每月提報約10件之通報量亦高於參與通報之其他171家醫療院所的平均5.4件/家通報量，但仍有進步的空間。有鑑於通報件數快速成長，為配合病人安全相關事務之推行，本院於94年8月成立病人安全推動小組，由醫療部門、護理部門、藥事部門、檢驗部門、放射部門、行政部門之代表人員擔任各分組召集及副召集人，每月系統性針對病人安全通報事件進行蒐集、根本原因分析及改善。並依據事件發生之頻率及嚴重度，制定「警訊主題」進行專案作業。本院病人安全作業的推動，著重以共同學習避免錯誤再發生為出發點，藉由病人安全推動小組定期對通報事件的匯整、統計及分析，並透過警訊主題的推行、全體員工之再職教育、病人安全手冊、病人安全網站及不定期的1發佈警訊通報，以期建置本院正面且不斷進步的安全文化及安全的醫療環境。貳、病人安全通報系統資料蒐集本院系統收集來自員工個人自願通報的病人安全事件，由醫療品質部病人安全專責人員，依據保密作業原則，透過資訊密碼的管控每月進行資料匯整、統計及分析，並於每月的病人安全推動小組會議中，針對常見事件提出導致錯誤的原因及改善措施，必要時召開跨部門會議進行根本原因之探討，避免相同事件再發於不同機構與個人。針對院內通報系統的設計，為使員工達到快速且便利的使用目的，院內通報系統於建置至今持續進行系統評值與修正，並於95年4月修訂病人安全通報系統及操作手冊。本院通報系統利用院內網路系統進行通報，通報事件之類別與定義說明如下表：事件分類事件內容及說明檢驗□傳送檢體延遲□檢體遺失□檢體破損□檢體被污染□忘記採取檢體□檢體無標籤□拿錯檢體□貼錯病人標籤□用錯試管□報告內容錯誤□計算、輸入或轉抄寫時之錯誤□漏發檢驗報告□有檢體但無檢驗單□有檢驗單但無檢體□檢體不足□檢驗出現危險值未主動通報醫護人員□報告結果延遲□其他_______________轉送病人□轉送病人延遲□轉送病人時，沒有intern跟隨□傳送病歷延遲□轉送時用物準備不完全□其他_______________病歷資料管理□遺漏記錄/資料□記錄模糊□記錄錯誤□記錄不完整□記錄遺失□檢驗(查)單之結果報告貼錯□病歷號碼登錄錯誤□未維護病人之隱私□處置前電腦處方與手寫處方不符□其他___________________病人隔離□醫師對隔離看法意見不一□欠缺隔離病房□暴力或槍傷病人隔離問題□其他__________________藥物藥物種類□血液製劑□抗腫瘤藥□降血糖藥物□鎮靜安眠藥□肌肉鬆弛劑□消炎止痛藥□抗感染劑□心血管用藥□胃腸藥□呼吸系統用藥□營養劑□麻醉藥□免疫抑制劑□其他2事件分類事件內容及說明藥物途徑□注射□口服□外用□栓劑□吸入劑□點鼻、眼、耳劑□其他醫師處方□劑量、頻次錯誤□劑型錯誤□含量錯誤□途徑錯誤□適應症不妥□相同藥物重複處方□不當的藥物併用□使用期限不當□屬於禁忌症的交互作用□應以STAT領回之藥品輸入主檔□不同藥名相同成分□藥品輸入主檔錯誤□開錯病人□其他批價輸入□藥名輸錯□用法輸錯□劑型輸錯□漏批□其他調劑製劑□拿錯藥□夾帶有其他藥物□夾帶其他病人藥袋□數量錯誤□天數錯誤□漏發藥物□發錯病患□放錯藥盒□磨粉分包不均□藥品摻有雜質□未審出問題處方□用藥指導不周□其他給藥過程□傳送藥物延遲□給錯藥品□給錯劑量□給錯病人□投藥時間錯誤□注射速度錯誤□產生配伍禁忌(ADR重覆)□給藥途徑錯誤□忘記給藥□皮下滲漏□給藥延遲□其他______________藥物其他請說明壓瘡請至護理計劃系統提報跌倒請至護理計劃系統提報約束請至護理計劃系統提報管路滑脫請至護理計劃系統提報身體傷害□企圖自殺或自傷，未付諸行動□企圖自殺或自傷，已付諸行動，但病人未傷害灼傷□烤燈使用不當□熱水袋使用不當□其他_________靜脈注射□IVlose□靜脈發炎□重複多次靜脈注射□掛錯點滴□施打於禁作治療之肢體□打錯病人□其他照護其他請說明輸血□傳送血品延遲□輸血前發現血品不符□輸血前發現血型不符□輸血前發現數量不符□輸血前發現病患不符□輸血前發現輸血衛材不符□保存工具不符標準□庫存管理有缺失□專業知識不足□其他__________________________3事件分類事件內容及說明檢查、治療及處置□報告內容錯誤□計