开放性骨折的处理

开放性骨折的治疗416医院骨科定义•骨折端经过软组织与皮肤或粘膜破口相通的骨折称为开放性骨折开放性骨折的治疗历史•国内：汉末华佗剔骨疗伤；841年蔺道人：《理伤续断秘方》我国第一部骨伤科专著。国外•20世纪之前，开放性骨折的治疗主要是挽救生命（18世纪，Dsault和他学生Larrey对伤口深部探查并引流；英国医生J.Lister用石碳酸消毒伤口，对器械浸泡、手术室喷洒，截肢死亡率45%降至15%）•世界大战期间，治疗的目的主要是保存肢体•到60年代中期，治疗的目的主要是预防感染•自60年代中期到现阶段，治疗的目的是保留受伤肢体的完整功能较早的开放性骨折的治疗原则•彻底清创•使用坚强的内固定•采取有效的方法闭合伤口，消灭创面•合理使用抗生素目前的开放性骨折的治疗原则•反复彻底的清创•使用内外固定保持骨折端稳定•适合的伤口闭合•短期应用广谱抗生素RobertE．Tooms的治疗原则•视所有开放性骨折为急诊•进行全身彻底检查以发现有危及生命的损伤•在急诊室开始应用抗生素（最迟也要在手术室内进行），一般连续用2-3日•立即清创，充分冲洗。对Ⅱ型及Ⅲ型开放性骨折应在24-72小时内反复清创冲洗•稳定骨折•伤口开放5-7天•早期行自体骨移植•伤肢康复锻炼开发骨折的特点•伤口污染与感染•高能量致伤，组织损伤重•治疗要求高伤口感染率•共：25%，浅部感染17%，深部感染8%•Gustilo分型：Ⅰ型0%，Ⅱ型15%，ⅢA型18%，ⅢB型63%，ⅢC型25%致伤原因•车祸伤：61%•坠落伤：8%•农业伤：2%•工作伤：24%•打架伤：4%•生活伤：1%骨折部位•小腿：42%前臂：17%•足踝11%大腿：9%•膝：8%肘：4%上臂：4%肩：2%骨盆1%骨折固定方法•克氏针：13.75%•钢板螺钉：51.25%•石膏：3.12%•无：15%•外固定架：16.25%•髓内针：0.63%受伤机制EK=1/2mv2•行人跌倒100foot-pounds•枪伤2000foot-pounds•车祸(34km／h)100,000foot-pounds分类的目的•资料可比较•指导治疗•预测结果Gustilo-Anderson开放性骨折分型急诊处理•气道,颅脑,心肺取材化验•静脉通路骨折脱位的复位•包扎伤口肢体血运检查•胸,骨盆,颈x-ray筋膜间室压测量•T.A.T及早应用抗生素•漏诊率：25%（手，足）上级医师在场（深夜）•创伤中心清创术•应非常清楚正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素•反复彻底清创术是取得良好疗效的最根本措施清创术•扩大伤口•冲洗（9L,抗生素）•皮肤，筋膜，肌腱•肌肉【4C,Contractility（收缩）,Color（颜色）,Consistency（张力）,Capacitytobleed（出血）】•减张术•骨块（长度，稳定性，关节部位）骨折的固定•长管状骨干——髓内针•关节内骨折——拉力螺钉（钢板，外固定架）•关节周围骨折——钢板，拉力螺钉，髓内针•伴严重软组织损伤骨折——外固定架骨折固定（GustiloandAndersontype）•Ⅰ型——闭合骨折•Ⅱ，ⅢA型——不扩髓髓内针（骨股，肱骨——钢板）•ⅢB，C型——外固定架（拉力螺钉）•经常治疗开放性骨折的医生，应熟悉所有骨折固定的方法•偶然治疗开放性骨折的医生，宜选用简单的方法来治疗开放性骨折•方法越简单，出现问题的可能性越小，后续治疗就会越容易内固定术与感染的关系•内固定带来的折端稳定较一个不稳定的折端对感染具有更强的抵抗力•在折端稳定的条件下,外固定感染率内固定感染率不扩髓髓内针的感染率•Ⅰ,Ⅱ,ⅢA:4-8%•ⅢB,C:13-55%胫骨开放骨折的固定•Ⅰ,Ⅱ,ⅢA——不扩髓带锁髓内针•ⅢB,C——外固定架伤口处理•骨缺损空腔——药珠充填•肌腱，关节，骨——软组织覆盖•原始伤口——开放•扩大的切口——闭合•伤口包扎——vsd伤口闭合•24-48h内反复彻底清创•5-7天内闭合伤口•延迟一期伤口闭合:直接缝合,植皮，带蒂皮瓣，游离皮瓣抗生素的应用和伤口感染抗生素的应用•尽早应用（急诊室）•广谱抗生素（第三代头孢菌素）•3-5天（1-2天）•单剂量/伤口处理•伤口用药（药珠）骨缺损(7.6cm)的处理•游离腓骨移植•Ilizarov骨延长方法Gustilo建议:•严重粉碎、骨缺失或有广泛骨膜剥离的Ⅲ型开放性骨折中，在3～6周后无早期骨痂形成应尽早行植骨术•如持续至12周，必须行植骨术严重损伤肢体的保留和截肢截肢术绝对适应证（ⅢC,胫骨）•成年人胫后神经的完全断裂•挤压伤+热缺血6截肢术相对适应证（ⅢC,胫骨）•严重多发伤•同侧足严重损伤•需长期软组织及骨结构重建总结•进行全身彻底检查以发现有危及生命的损伤•正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素•反复彻底的清创术是成功治疗的基础•固定方式的选择取决于骨折类型、骨折部位、伤口局部的情况、病人的一般状态和医生的经验•扩大的手术切口可以闭合，但开放伤口在最初可不闭合•在急诊室开始应用广谱抗生素（最迟也要在手术室内进行），一般连续用2--3日•早期行自体骨移植•肢体功能的恢复需要有效的功能康复•谢谢