儿童中毒的诊断和处理

儿童中毒的诊断和治疗刘海燕山东省立医院小儿重症医学科2山东省立医院小儿重症医学科病因毒物品种繁多，按其使用范围和用途可分为下列几种：1.工业性毒物：包括工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属、汽油、氯气、氰化物、甲醇、硫化氢等。2.农业性毒物：有机磷农药、化学除草剂、灭鼠药、化肥等。3.药物过量中毒：许多药物（包括中药）过量或误服药物均可导致中毒，如地高辛、抗癫痫药、退热药、麻醉镇静药、抗心律失常药等。3山东省立医院小儿重症医学科4.动物性毒物：毒蛇、蜈蚣、蜂类、蝎子、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇等。5.食物性毒物：过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食品添加剂。6.植物性毒物：野蕈类，乌头，白果等。7.其他：强酸，强碱，一氧化碳，化妆品，洗涤剂，灭虫药等。4山东省立医院小儿重症医学科我们常见到的中毒：药物农药鼠药日化产品化工产品食物中毒5山东省立医院小儿重症医学科小儿急性中毒的特点与周围环境密切相关，以急性中毒为主，1-5岁最易发生原因1.年幼无知，缺乏生活经验2.婴幼儿拿到东西就往嘴里放3.幼儿期误将药片当糖丸4.学龄前期，活动范围更广，接触毒物机会增多。5.青春期情绪不稳定，自杀发生率上升。6山东省立医院小儿重症医学科流行病学特点农药、药物、鼠药为主（73.3%）误服误食为主（76.13%）死亡率高（4.38%）鼠药死亡率最高（70.27%）中毒致残率6.07%。7山东省立医院小儿重症医学科临床特点病情重缺乏特异性临床表现毒物接触史不明确易漏诊和误诊8山东省立医院小儿重症医学科诊断要点起病突然，病史不明，症状与体征不符，或各种病象不能用同一种疾病解释。病前无感染征象集体同时或先后发病，临床表现相似者多器官、系统受累，突然意识改变，难于诊断或诊断不明者经过“有效治疗”，临床无好转者。9山东省立医院小儿重症医学科诊断要点询问病史：饮食、环境、周围有无毒物检查有无剩余毒物有无中毒特征，衣服、口袋、皮肤有无残留毒物查找呕吐物、胃液、粪便中有无毒物残渣必要的化验检查毒物鉴定：血、尿、便或可疑的含毒物品。10山东省立医院小儿重症医学科中毒综合征常见表现常见毒物抗胆碱能综合征澹妄、尿潴留、皮肤发红或者干燥、肌阵挛、瞳孔大、心动过速抗组织胺药、阿托品、东莨菪碱、金刚烷胺、抗精神病抑郁药、解痉药、散瞳药、骨骼肌松弛药。拟交感综合征妄想、高热、多汗、高血压、瞳孔大、心动过速、反射亢进、严重者表现癫痫发作、低血压可卡因、盐酸去甲麻黄碱、麻黄碱、伪麻黄碱。阿片制剂/镇静剂/乙醇综合征昏迷、低温、低血压、呼吸抑制、瞳孔小、肺水肿、心动过缓、反射减低麻醉剂、巴比妥类、苯二氮卓类、乙醇、可乐定。胆碱能综合征流涎、流泪、二便失禁、呕吐、多汗、腹绞痛、肌肉抽搐、瞳孔小、肺水肿、心动过缓或过速、癫痫发作有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、某些蕈。11山东省立医院小儿重症医学科检查检查对诊断起着重要的作用，以下检查分别用于不同的中毒。1.尿常规、尿色变化桔红色：灭鼠药（抗凝血类）、氯醛糖中毒；绿色：麝香草酚中毒；葡萄酒色：苯胺、硝基苯中毒；棕黑色：酚、亚硝酸盐中毒；蓝色：美蓝中毒。2.腹部X片检查用于金属等中毒。3.心电图检查用于三环类抗抑郁药、氯喹、阿吗灵（出现宽大QRS波），以及某些抗心律失常药中毒。12山东省立医院小儿重症医学科4.脑电图检查用于安定类或巴比妥类药物中毒（出现周期性等电位线，但并非表明脑死亡）。5.血流动力学检查用于严重的海洛因、钙离子拮抗剂、百草枯、金属（汞）蒸汽中毒，导致急性呼吸窘迫综合征和休克。6.内窥镜检查用于各种腐蚀剂经口腔、食道、胃肠道中毒。13山东省立医院小儿重症医学科7.生化检查如电解质、血糖、血钙、阴离子间隙、渗透压、是否代谢性酸中毒等。检查用于甲醇、乙醇、乙二醇、丙酮、乳酸、氰化物（低钙）、甲醛、乙醇等中毒。8.凝血功能用于灭鼠药（抗凝血类）、蛇毒、毒蕈等中毒。9.肝功能用于扑热息痛、毒蕈、化工产品中毒。14山东省立医院小儿重症医学科10.碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白测定用于一氧化碳、亚硝酸盐中毒。11.酶的测定用于有机磷（胆碱酯酶）农药中毒。15山东省立医院小儿重症医学科北京解放军307医院电话：[phone]血液：血常规管4ml尿液：尿常规管20ml16山东省立医院小儿重症医学科救治急性中毒的救治原则：1、立即终止接触毒物，阻止毒物吸收；2、清除体内毒物；3、对症及支持治疗。4、如果有特效解毒剂，使用特效解毒剂；首先复苏，保证生命，然后清除毒物17山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：阻止毒物吸收1、气体中毒：离开现场移至新鲜的环境，吸氧，保持呼吸道通畅。18山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：阻止毒物吸收2、接触性中毒：（1）皮肤污染，脱去污染的衣服，彻底清洗皮肤（禁用热水）常见毒物的特殊清洗液常见毒物特殊清洗液苯酚、香蕉水、苯胺、硝基苯、溴苯等10%酒精液酸性毒物（如有机磷、汽油、甲醛、四氯化碳、溴等弱碱溶液（如苏打水、肥皂水等）碱性毒物（如氨水、氢氧化钠、碳酸钠）弱溶液（如2%醋酸或食醋、3%硼酸、酸性果汁等）19山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：阻止毒物吸收（2）眼睛染毒：清水冲洗，抗生素眼药水和眼膏，防止继发感染。注意：眼球冲洗时间应不少于5min。（3）伤口污染或毒蛇咬伤：清水冲洗伤口，上方结扎止血带（定时放松），彻底清创。20山东省立医院小儿重症医学科治疗：阻断毒物吸收3、口服中毒：催吐、洗胃与吸附洗胃液：清水，尽可能彻底，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。洗胃后：吸附剂15％漂白土溶液(成人总量1000mL，儿童15mL/kg)或活性炭(成人50～100g，儿童2g/kg)。21山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：阻止毒物吸收①口服中毒且属中、重度中毒②无洗胃禁忌症③意识清楚，若意识不清先行气管插管①口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者②口服石油制品：如汽油、煤油等③高危食道与胃出血、穿孔者①吸人性肺炎：②食道、胃穿孔③心律失常，重者致心脏骤停。④水、电解质失衡，尤其是儿童清水洗胃时。适应证：禁忌证：并发症：洗胃指南建议：22山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：阻止毒物吸收（3）吸附剂：15％漂白土溶液(成人总量1000mL，儿童15mL/kg)或活性炭(成人50～100g，儿童2g/kg)。23山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：阻止毒物吸收（4）导泻及灌肠：洗胃后可口服或由胃管注入泻剂，帮助肠道毒物迅速排出体外，以减少毒物吸收。常用盐类泻药如50%硫酸镁40-50ml、25%硫酸钠30-60ml、25%甘露醇5-10ml/kg。24山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：阻止毒物吸收禁忌证常用泻药适应证①口服中毒患者；②在洗胃或／和灌入吸附剂后应给予泻药，且建议一次性使用甘露醇、硫酸镁等。①小肠梗阻或穿孔；②近期肠道手术；③低血容量性低血压；④严重水电解质紊乱；⑤腐蚀性物质中毒。导泻:导泻也为目前常用的清除胃肠道毒物的方法之一指南建议：25山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：阻止毒物吸收经导泻或全肠灌洗仍无排便灌肠l％温肥皂水500～1000mL灌肠；视病情或是否排便，可予多次灌肠26山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：促进毒物排泄碱化尿液：弱酸性化合物中毒，碳酸氢钠静脉滴注，尿pH达8．0能加速毒物排出酸化尿液：弱碱性毒物，使尿液pH5．0能加速毒物排出，可应用VitC4～8g／d静脉输注。1、强化利尿和改变尿液酸碱度：123快速大量饮水、补液和利尿，最好维持每小时尿量200～300mL27山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：促进毒物排泄(1)毒物或其代谢产物能被血液透析、血液灌流、血浆置换排出体外者；(2)中毒剂量大，毒物毒性强；(3)摄入未知成分和数量的药物或毒物；(4)中毒后合并重要脏器或多个器官功能不全或衰竭。适应证血液净化技术2、血液净化：中毒后8～12h内采用，效果较好血液透析（HD)血液滤过(HF)血液透析滤过（HDF)血液灌流(HP)血浆置换(PE)连续性肾脏替代治疗(CRRT)分子吸附再循环系统(MARS）28山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：促进毒物排泄适用于与蛋白结合少、水溶性、小分子和部分中分子毒物。适用于与蛋白结合力强、脂溶性高、相对分子量大的毒物。适用于难以被透析或灌流所排除的毒物血液透析血液灌流血浆置换血液净化治疗：29山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：对症支持治疗许多急性中毒至今无特效的治疗方法。对症支持治疗则成为抢救成功的关键。治疗重点是维护心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能，防治并发症。吸氧输液维持酸碱平衡抗感染抗休克30山东省立医院小儿重症医学科治疗原则：特殊解毒剂的应用常用特效解毒药对抗毒物阿托品有机磷农药及毒覃中毒，毛果芸香碱、新斯的明解磷定有机磷二硫基丙醇、二巯基丙磺酸钠重金属（砷、汞、锑、铋、锰、铅）中毒硫代硫酸钠砷、汞、铅、氰化物、碘、溴亚硝酸异戊脂氰化物中毒，木暮亚硝酸钠苦杏仁、桃仁、枇杷仁美兰（亚甲兰）小剂量急救亚硝酸盐中毒及二高铁血红蛋白血症，大剂量用于治疗氰化物中毒纳洛酮吗啡类、酒精、镇静安眠药解氟灵（乙酰胺）灭鼠药（氟乙酰胺）、氟乙酸钠维生素K1抗凝血鼠药中毒乙酰半胱胺酸或蛋胺酸扑热息痛氟马西尼苯二氮卓类药物中毒依地酸钙钠铅中毒，亦可用于镉、锌、锰、铜、钴等中毒31山东省立医院小儿重症医学科（二）常见药物、金属化学物质中毒的主要处理原则1.水杨酸盐以5%碳酸氢钠或1：5000高锰酸钾溶液洗胃；静脉点滴5%碳酸氢钠及维生素K，以补液利尿，碱化尿液。2.巴比妥类及苯二氮䓬类1：5000高锰酸钾洗胃；肌注苯甲酸钠咖啡因；或静注氟马西尼；或肌注纳洛酮；4～6小时后可重复1次，直至神志转清。注意呼吸和循环支持。32山东省立医院小儿重症医学科3.颠茄类1：5000高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻；新斯的明每3～4小时肌注1次。直至瞳孔缩小。肾上腺皮质激素，并注意呼吸支持。4.氨茶碱反复以1：5000高锰酸钾洗胃，导泻，洗胃后胃管内注入活性炭，注意镇静止痉、纠正低血钾，休克及心律失常，补液利尿。严重者可给予透析治疗33山东省立医院小儿重症医学科5.麻黄碱肌注氯丙嗪或酚妥拉明静脉滴注，维持血压正常后逐步撤除。6.乙醇中毒1小时内用温开水洗胃，静注25%～50%高渗葡萄糖，纠正电解质紊乱和酸中毒，并补充维生素B1及维生素B6。伴肝肾功能障碍者可考虑透析治疗。34山东省立医院小儿重症医学科7.氯丙嗪1：5000高锰酸钾反复洗胃，导泻，洗胃后可胃管内注入活性炭，保暖，减少搬动，防止直立性休克；酌情给予升压药（多巴胺或间羟胺）。8.阿片类口服中毒者可予1：5000高锰酸钾或活性炭悬液洗胃；纳洛酮肌注或静注，数分钟后可重复应用；防治脑水肿及肺水肿。35山东省立医院小儿重症医学科9.亚硝酸盐中毒6小时内给予洗胃，导泻，清除胃内余下毒物。1%亚甲蓝稀释后缓慢推注，或维生素C静注。10.铅中毒急性食入中毒者以1%硫酸钠溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清；及早应用依地酸钙钠或二巯丁二钠静脉缓注。药物3～4天为一疗程，休息3～5天。一般用4～6个疗程。36山东省立医院小儿重症医学科11.汞中毒立即用5%活性炭悬液，并口服牛奶或蛋清；硫酸镁导泻。有全身中毒症状者可用5%二巯丙磺钠肌注。肾衰竭者给予透析治疗。12.强酸碱类皮肤、五官等接触部分用清水冲洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一般禁止洗胃及催吐；强酸中毒可口服4%氢氧化铝10～20毫升或蛋清、豆浆等；强碱类则口服1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，症状严重者可给予地塞米松静注。37山东省立医院小儿重症医学科13.氰化物给予吸氧及生命支持。食入者用1：5000高锰酸钾、5%硫代硫酸钠、3%过氧化氢及0.5%活性炭悬液洗胃；立即吸入亚硝酸异戊酯，吸30秒，5分钟可重复1次；随后静注