中国骨质疏松诊治指南(新)

中国骨质疏松诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会内分泌科李裕明指南内容•概述•危险因素•临床表现•诊断•预防与治疗概述•定义－WHO（世界卫生组织）骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。疏松的骨骼概述•定义－NIH（美国国立卫生研究院）骨质疏松是一种以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。NIHConsensusDevelopmentConferenceonOsteoporosis，2000正常骨质疏松•骨强度＝骨量（骨矿密度）＋骨质量•骨量：骨骼中矿物质的含量•骨质量：是一个综合指标，与骨骼的结构、骨转换率、矿化程度、累积损伤、胶原特性等多种因素有关。•骨骼的结构需满足骨骼作为杠杆（刚度）和弹簧（韧度）两方面的需要。•骨质疏松症患者，骨骼内部会出现骨小梁变细、穿孔和断裂，易于发生微骨折或骨折。•骨软化：有机质不变，矿物质减少•骨硬化：有机质不变，矿物质增多•骨质疏松：有机质减少，矿物质减少骨质疏松分类•原发性骨质疏松：–绝经后骨质疏松（Ⅰ型）：绝经后5~10年内–老年性骨质疏松（Ⅱ型）：指70岁后发生骨松–特发性骨质疏松：主要指发生在青少年•继发性骨质疏松：危险因素不可控制因素人种老龄女性绝经母系家族史危险因素可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物临床表现•疼痛–腰背酸痛或周身酸痛•脊柱变形–严重者身高缩短和驼背•骨折–胸椎、腰椎、髋部（股骨头）、桡骨尺骨远端和肱骨近端为常见部位–发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加骨密度测定（BMD）•单光子骨密度测定（SPA）•双光子骨密度测定（DPA）•单能X线骨密度测定（SXA）•双能X线骨密度测定（DXA）•定量计算机断层照相术（QCT）•定量超声测定法（QUS）骨代谢和骨转换测定•常用检测：血清钙、磷、VitD3•骨形成指标：血清碱性磷酸酶、骨钙素（OC、BGP）、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原C端肽（PICP）、Ⅰ型前胶原N端肽（PINP）。•骨收吸指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）、Ⅰ型胶原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、脱氧吡啶啉（d-Pyr）、尿Ⅰ型胶原C端肽（U-CTX）、尿Ⅰ型胶原N端肽（U-NTX）诊断标准WHO推荐诊断标准：–BMD测定方法：DXA测定（TScore，T值）–BMD测定部位：腰椎1~4和股骨颈•正常：T值≥-1.0•骨量减少：-2.5＜T值＜-1.0•骨质疏松：T值≤-2.5•严重骨质疏松T值≤-2.5同时伴有骨折诊断临床通用指标：脆性骨折（低BMD，同时伴其它危险因素骨折发生危险增加）骨密度（BMD）（反映70％骨强度）其它方法（定量超声，X线摄片）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）骨量下降30％才能显现，对早期诊断意义不大诊断骨质疏松症的诊断流程分析和治疗骨质疏松的流程15预防•预防最终目的：避免发生第一次骨折•初级预防：未发生骨折但有骨松危险因素，或骨量减少（-2.5＜TScore≤-1）者•二级预防和治疗：已有骨松（TScore≤-2.5）或已发生骨折骨质疏松可以预防，预防意义大于治疗治疗措施基础治疗抗骨吸收药物促进骨形成药物其它治疗钙剂VitD双膦酸盐降钙素SERM雌激素PTH中药植物雌激素预防和治疗策略基础措施：•调整生活方式•骨健康基本补充剂A.钙剂（成人800MG/天，绝经后妇女和老年人1000MG/天）B.维生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗。维生素D用于治疗骨松时，应与其他药物联合使用。预防和治疗策略药物治疗适应症：–已有骨质疏松症（T≤-2.5）–已发生脆性骨折–已有骨量减少（-2.5＜T≤-1）并伴有骨质疏松症危险因素者预防和治疗策略•抗骨吸收药物：双磷酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）降钙素：鲑鱼降钙素（密盖息）、鳗鱼降钙素（益盖宁）选择性雌激素受体调节剂（SERM）：雷罗昔芬（60mgqd）雌激素：阿仑膦酸钠（福善美）•有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。•大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善美）明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险•福善美是骨质疏松治疗方案中首个且唯一具有十年临床使用研究资料的药物预防及治疗22抗骨吸收药物－双磷酸盐阿仑膦酸钠对椎体骨折的影响预防及治疗23抗骨吸收药物－双磷酸盐阿仑膦酸钠对非椎体骨折的影响抑制破骨细胞活性，降低骨转换提高腰椎及髋部骨密度降低椎体与非椎体骨折危险预防及治疗阿仑膦酸钠24抗骨吸收药物－双磷酸盐•抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折•常用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物•中枢性止痛作用可能与增加β内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进PGE2合成，减少钙离子流出细胞有关。适合有严重疼痛症状的骨质疏松患者。降钙素降钙素•临床应用–鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日–鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用疗程视病情及患者的其它条件而定•不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象骨质疏松的治疗27抗骨吸收药物－降钙素鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性安慰剂N=203鲑鱼降钙素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%选择性雌激素受体调节剂（SERMs）•有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折预防无效•只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用雷洛昔芬：抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低椎体骨折发生率对髋部骨折证据不充分骨质疏松的治疗29抗骨吸收药物－SERMs雌激素类•此类药物只能用于女性患者•适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，绝经早期开始用收益大于风险•注意事项：–激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化–应用最低有效剂量–坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）建议全面评估利弊促骨形成药物甲状旁腺素（PTH）：•适用于严重骨松者•20ug/d肌肉注射•用药期间监测血钙水平•治疗时间不宜超过2年骨质疏松的治疗39其他药物－活性维生素DVitaminD和椎体骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CIFavorsVitaminDFavorsPlacebo骨质疏松的治疗40其他药物－活性维生素DVitaminD和非椎体骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CIFavorsVitaminDFavorsPlacebo骨质疏松的治疗41其他药物－活性维生素D–对BMD有益–活性维生素D降低跌倒危险，进而减少骨折危险–应与其他治疗骨质疏松症药物合用其它治疗–中药–植物雌激素疗效观察•脆性骨折•BMD：每年测定一次•骨转换指标：主要指标如骨钙素、CTX、NTX•Ⅰ型：骨高转换•Ⅱ型：骨低转换临床药物应用的观点对于骨质疏松性骨折的内科处理，其实涉及两个重要问题，也是处理2个不同阶段:预防骨折阶段发生骨折后预防再次骨折阶段骨质疏松的治疗45药物药物的选择BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素++NS绝经症状乳腺癌,血栓，出血降钙素++NS止痛雷洛昔芬++(+)乳腺癌心血管病血栓,潮热阿仑磷酸盐+++上消化道刺激PTH+++升高骨的作用骨以外的作用几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响荟萃分析：最强效的骨质疏松药物—福善美ORAG=骨折疏松症研究顾问组；V=椎骨;NV=非椎骨*福善美的评估剂量为5–40mg(椎骨骨折)和10–40mg(非椎骨)摘自CranneyAetalEndocrRev2002;23(4):570-578.01020304050非椎骨骨折的相对危险减少情况维生素D(37%V,23%NV)降钙素(21%V,20%NV)钙剂(23%V,14%NV)利噻膦酸钠{36%V,(27%NV,P0.01)}HRT(34%V,13%NV)etidronate(37%V,1%NV)0102030405060椎骨骨折的相对危险减少情况福善美{48%V.(49%NV,P0.01)}雷洛昔芬(40%V,9%NV)继发性骨质疏松SecondaryOsteoporosis疾病是继发性骨质疏松最常见的原因1.内分泌代谢疾病2.结缔组织疾病3.慢性肾脏疾病4.胃肠及营养性疾病5.血液系统疾病6.神经肌肉疾病7.长期制动或太空旅行8.器官移植术后9.药物糖皮质激素，免疫抑制剂，甲状腺激素内分泌代谢疾病•甲旁亢，甲亢，cushing综合症，性腺功能减退症，糖尿病，腺垂体功能减退症垂体泌乳素瘤临床表现•症状视骨质疏松程度和原发疾病的性质不同---多数症状隐匿，无诊断特异性，往往被原发疾病掩盖。部分病人主诉腰背痛，乏力，肢体抽搐或活动困难。严重的明显骨骼疼痛，极易骨折。以肋骨骨折常见•原发骨松的表现糖尿病骨质疏松症状•轻度无自觉症状•无力，消瘦，腰背疼痛，全身痛•糖尿病性骨痛多为持续钝痛，与骨质疏松度平行几种特殊骨松的治疗•性激素缺乏型—积极治疗原发病。必要时给予抗骨质疏松药物治疗•糖尿病性—严格控制血糖同时应用抗骨质疏松药物治疗•制动性—同原发骨松治疗•糖皮质激素性—生理剂量引起骨丢失，用药6-12月骨量下降最明显。应给予抗骨松药物治疗同时补钙