脑梗死的护理常规

脑梗死及脑梗死护理常规定义•脑梗死(cerebralinfarction,CI）又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke),包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。引起脑梗死的主要原因是供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未能得到及时、充分的侧支循环供血，使局部脑组织发生缺血、缺氧现象所致。脑梗死发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%~80%。临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。（一）脑血栓形成•脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)是脑血管疾病中最常见的一种。指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。病因•1.脑动脉粥样硬化脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓、冠状动脉、肾动脉及其他外周动脉粥样硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉硬化并存、两者相互影响，使病情加重。高血脂症、糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。2.脑动脉炎如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。病因•3.胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。4.颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。临床表现•1.本病好发于中老年人，多见于50~60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病;年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见;男性稍多于女性。•2.通常病人可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等;部分病人发病前曾有TIA史。临床表现•3.多数病人在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展达到高峰，也可为症状进行性加重或波动。多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，持续时间较短。神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围，常见为局灶性神经功能缺损的表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。临床表现•4.临床分型根据梗死的部位不同可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死;根据起病形式可分为：•可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征超过24h，但在1~3周内完全恢复，不留任何后遗症。•完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重、甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。•进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6h至数日。•缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。实验室及其他检查1.血液检查血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能。2.影像学检查(1)CT检查:是最常用的检查，发病当天多无改变，但可除外脑出血，24h以后脑梗死区出现低密度灶。脑干和小脑梗死CT多显示不佳。(2)MRI检查:可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。实验室及其他检查(3)TCD:对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助，还可用于溶栓监测。(4)放射性核素检查可显示有无脑局部的血流灌注异常。(5)DSA:脑血管造影可显示血栓形成的部位、程度及侧支循环，但不作为脑梗死的常规检查。治疗要点1.急性期治疗•(1)早期溶栓:脑血栓形成发生后，尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要治疗原则。早期溶栓是指发病后6h内采用溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。治疗要点•常用的溶栓药物有:•1)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):可与血栓中纤维蛋白结合成复合体，后者与纤溶酶原有高度亲和力，使之转变为纤溶酶，以溶解新鲜的纤维蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不产生全身溶栓状态。其半衰期为3~5min,剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静注10%(1min),其余剂量连续静滴，60min滴完。治疗要点•2)尿激酶:是目前国内应用最多的溶栓药，可渗入血栓内，同时激活血栓内和循环中的纤溶酶原，故可起到局部溶栓作用，并使全身处于溶栓状态，其半衰期为10~16min。用100万~150万U,溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。•3）链激酶：它先与纤溶酶原结合成复合体，再将纤溶酶原转变成纤溶酶，半衰期为10-18min，常用10万-15万U。治疗要点•2.恢复期治疗脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症得到控制，生命体征稳定。恢复期治疗的主要目的是促进神经功能恢复。康复治疗和护理应贯穿于起病至恢复期的全程，要求病人、医护人员、家属均应积极参与，系统地为病人进行肢体运动和语言功能的康复训练。预后•脑血栓形成急性期病死率约为5%~15%;存活者中约50%的病人可留有不同程度的后遗症。（二）脑栓塞形成•脑栓塞(cerebralembolism)是由各种栓子(血流中异常的固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。据我国6城市调查，脑栓塞的患病率为13/10万，年发病率为6/10万。只要产生栓子的病原不消除，脑栓塞就有复发的可能。2/3的复发发生在第1次发病后的1年之内。病因•心源性：最常见，一半以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动。•非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化与附着物及肺静脉血栓脱落。•来源不明性。临床表现•1.任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多。•2.通常发病无明显诱因，安静与活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本病的主要特征。在数秒钟或很短的时间内症状发展至高峰。多属完全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞所致。•3.常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。治疗要点•1.脑部病变所致脑血栓的治疗与脑血栓形成相同。严重病变应积极脱水、降颅压处理，必要时可行开颅去骨片减压术。•2.原发病的治疗主要在于消除栓子的来源，防止脑栓塞复发。•3.抗凝治疗。预后•脑栓塞急性期病死率与脑血栓形成大致接近，死因多为严重脑水肿引起的脑疝、肺炎和心力衰竭等。约10%~20%在10天内发生第2次栓塞，再发时病死率更高;约2/3的病人留有偏瘫、失语、癫痫发作等不同程度的神经功能缺损。常用护理诊断/问题•1.躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。•2.吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。•3.语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。护理措施•1.躯体移动障碍•（1）生活护理、安全护理及康复护理护理措施•1)生活护理:保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。病人需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间;指导病人学会和配合使用便器，便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助卧床病人建立舒适卧位，向病人及家属讲明翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。护理措施•每天全身温水擦拭1~2次，促进肢体血液循环，增进睡眠。鼓励病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，便秘者可适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。注意口腔卫生，保持口腔清洁;协助病人洗漱、进食、入厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。护理措施•2)安全护理:运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏;走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行;地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛;呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处;护理措施•运动场所要宽敞、明亮，没有障碍物阻挡;病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松;病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力，上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤;行走不稳或步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。护理措施•3)康复护理：a.重视患侧刺激:通常患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间。房间的布置应尽可能地使患侧在白天自然地接受更多的刺激，如床头柜、电视机应置于患侧;所有护理工作如帮助病人洗漱、进食、测血压、脉搏等都应在患侧进行;家属与病人交谈时也应握住患侧手，引导偏瘫病人头转向患侧;避免手的损伤，尽量不在患肢静脉输液;慎用热水袋热敷等。护理措施•b.保持良好的肢体位置:正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿、增加舒适感。①病人卧床时床应放平，床头不宜过高，尽量避免半卧位和不舒适的体位。如患手应张开，手中不应放任何东西，以避免让手处于抗重力的姿势;不在足部放置坚硬的物体以试图避免足跖屈畸形，因为硬物压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动。②不同的体位均应备数个不同大小和形状的软枕以支持。③避免被褥过重或太紧等。护理措施•c.体位变换(翻身):翻身主要是躯干的旋转,它能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。①患侧卧位:是所有体位中最重要的体位。肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展、膝关节轻度屈曲等。②仰卧位:为过渡性体位，因为受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强，应尽可能少用。③健侧卧位:患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，髋稍内旋。偏瘫、截瘫病人每2~3小时翻身1次。护理措施•（2）用药护理:脑血栓病人常联合应用溶栓、抗凝、血管扩张药及脑代谢活化剂等治疗，护士应耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。1)使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量，密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。护理措施•如果病人出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应考虑是否并发颅内出血，立即停用溶栓、抗凝药物，协助紧急头颅CT检查。同时还要观察有无栓子脱落引起的小栓塞，如肠系膜上动脉栓塞可引起腹痛，下肢静脉栓塞时可出现皮肤肿胀、发红及肢体疼痛、功能障碍，发现异常应及时报告医生处理。护理措施•2)使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，因能产生明显的扩血管作用，松驰血管平滑肌，使脑血流量增加，可导致病人头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，应监测血压变化、减慢输液滴速(一般小于每分钟30滴)，指导病人和家属不要随意自行调节输液速度，出现上述症状应及时报告医护人员。•3)使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。护理措施•（3）心理护理：脑卒中后因为大脑左前半球受损可以导致抑郁，加之由于沟通障碍，肢体功能恢复的过程很长，速度较慢，日常生活依赖他人照顾等原因，如果缺少家庭和社会支持，病人发生焦虑、抑郁的可能性会加大，而焦虑与抑郁情绪阻碍了病人的有效康复，从而严重影响病人的生活质量，因此应重视对精神情绪变化的监控，提高对抑郁、焦虑状态的认识，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗(解释、安慰、鼓励、保证等),以消除病人思想顾虑，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。护理措施•2.吞咽障碍（1）评估吞咽障碍的程度：观察病人能否自口进食，进食不同稠度食物的吞咽情况，饮水时有无呛咳，以及采用不同姿势技巧时的吞咽、进食效果(量和速度)，评估有无营养障碍。护理措施•（2）饮食护理：鼓励能吞咽的病人进食，每天总热量在6300KJ(1500kcal)左右。进食高蛋白、高维生素的食物，选择软饭、半流或糊状、胨状的黏稠食物，避免粗糙、干硬辛辣等刺激性食物。少量多餐;给病人提供充足的进餐时间，以利充分咀嚼:如有食物滞留口内，鼓励病人用舌的运动将食物后送以利吞咽;