《药品经营许可证》变更申请表

1《药品经营许可证》变更申请表企业名称（盖章）企业法定代表人（负责人）联系人联系电话申请日期年月日受理单位（收到申请日期）2许可证编号拟变更事项许可证原登记核定内容现要求变更为企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址仓库地址1仓库地址2经营范围（只填写拟增加或者减少的经营范围）简述变更理由：法定代表人(负责人)（签字）：日期：3申报材料真实性的自我保证声明博州食品药品监督管理局：我单位向贵局提交的《药品经营许可证》申报材料如下：一、《药品经营许可证》变更申请表□；二、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件□；三、企业法定代表人身份证、职称证、学历证复印件及个人简历□；四、企业负责人身份证、职称证、学历证复印件及个人简历□；五、质量负责人身份证、职称证、学历证复印件及个人简历□；六、房屋租赁合同□；七、平面布局图□;八、《药品经营许可证》副本原件□；九、十、十一、十二、十三、十四、十五、本企业（本人）保证以上材料内容真实有效，并对申报材料实质内容的真实性负法律责任。法定代表人(负责人)（签字）：年月日4现场检查情况项目企业存在的主要问题及有关说明5现场检查情况汇总标准条款数适用条款数不予通过条款数备注综合评定结果年月日检查组人员签字成员所在单位姓名（签字）审查项目被检查企业意见企业法定代表人（负责人）签字：年月日（企业盖章）6《药品经营许可证》行政审批表主办人员审查意见签字：年月日科室领导审核意见签字：年月日局领导审批意见签字：年月日变更后的《药品经营许可证》内容企业名称注册地址仓库地址1仓库地址2法定代表人企业负责人质量管理人经营范围许可期限自年月日至年月日许可证编号备注