综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识

DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.12.002通信作者:汪凯,230022合肥,安徽医科大学第一附属医院神经内科,Email:[e-mail];陈海波,100730北京医院神经内科,Email:[e-mail]·标准与讨论·综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组　　失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊原因,情感症状往往被躯体症状掩盖,难以引起重视。综合医院医生不能正确识别处理,造成患者病情迁延,辗转各处就诊,大量消耗医疗资源,损害社会功能,甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。为此,中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则,参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南,结合我国综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的临床实践,形成本共识,以期为广大综合医院临床医生提供借鉴与帮助。焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院相当普遍,国外研究发现超过50%的初级保健诊所就诊患者存在焦虑、抑郁或躯体化症状[1]。国内多中心、大样本调查显示焦虑障碍、抑郁障碍、焦虑和抑郁障碍共病的校正患病率在综合医院就诊患者分别为8%、12%、4%[2],远高于一般人群患病率[3]。焦虑、抑郁与躯体化症状可涉及神经、心血管、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌、运动等多个系统,是脑卒中、高血压、冠心病、消化性溃疡、糖尿病、哮喘、癌症等躯体疾病发生或进展的危险因素。我国综合医院医生对焦虑、抑郁与躯体化症状识别诊断率低,合理治疗率更低[4]。综合医院对焦虑、抑郁与躯体化症状的诊断多采用“状态”和“障碍”等,本共识参考相关指南[5]及疾病诊断标准并结合临床实践,首先对焦虑、抑郁与躯体化“状态”和“障碍”等临床诊断用语进行区分与描述,有助于临床使用。“状态”一般指严重程度达中等或以上,超出患者承受或调节能力,对生活和社会功能造成影响,需要医学处理的状况(如“抑郁状态”“焦虑状态”,躯体化更多诊断为“躯体化”或“躯体化症状”);“障碍”则符合精神科相关疾病诊断标准。“状态”其广义的内涵包括已达“障碍”诊断标准者。一般不主张综合医院非精神科医生做出“障碍”诊断。但对障碍的识别与区分有助于患者得到重视和恰当的处理。综合医院医生应该了解焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院可单独或混合存在,或与躯体疾病同时出现,需要识别主要的临床相,是否达到障碍之程度以及与躯体疾病的关系。临床较多见以下几种情况:(1)躯体疾病伴发的焦虑、抑郁或躯体化状态,并未达到“障碍”疾病诊断标准,可能与躯体疾病产生的心理社会反应或治疗等有关;(2)同时符合躯体疾病与焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍中一种或多种的共病情况也很多见;(3)仅符合焦虑状态、抑郁状态或躯体化症状,并无明确躯体疾病;(4)有些疾病本身发病机制涉及情绪相关脑区、神经递质、激素等改变,诱发焦虑、抑郁、躯体化症状,如脑血管疾病、帕金森病、甲状腺功能减退等。综合医院医生需要注意对不同情况做出区分和处理。焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院的特点焦虑、抑郁、躯体化症状患者除情感、认知症状外,多伴有全身症状或多个系统自主神经功能失调症状,大多会以不同躯体不适主诉出现在综合医院不同临床科室,可独立或与躯体疾病共同出现。如就诊神经科患者常主诉头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等;就诊心血管科患者常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等,常被误诊为冠心病急性发作;就诊消化科患者·809·中华神经科杂志2016年12月第49卷第12期　ChinJNeurol,December2016,Vol.49,No.12常表现为上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。患者大多关注其躯体症状所致的痛苦及其不良后果,一般并不主动诉及情绪体验。慢性躯体疾病、慢性疼痛、有心理社会事件者、围绝经期女性等更容易出现此类症状。综合医院患者躯体疾病伴发或共病焦虑、抑郁与躯体化较为常见[6-16],如:神经系统疾病中脑卒中、帕金森病、癫痫、痴呆、多发性硬化等,心血管疾病中冠心病、高血压、心律失常等,消化系统疾病中消化性溃疡、非糜烂性反流病、反流性食管炎、功能性消化不良、肠易激综合征等,内分泌系统疾病中糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症等,呼吸系统支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等,泌尿系统慢性前列腺炎、性功能障碍等。此外,ICU、围手术期患者,女性绝经、妊娠、分娩期间和癌症患者均易出现明显的焦虑、抑郁与躯体化症状。由于面部神经复杂、感觉敏感,耳鼻喉科患者躯体化症状出现比例较高。某些抗精神病药物、抗癫痫药物、抗结核药物、降压药、糖皮质激素等在治疗过程中也可引起焦虑抑郁。焦虑、抑郁与躯体化症状易与某些躯体疾病本身症状混淆,应注意鉴别。如卒中后的情感淡漠、被动、反应迟钝、激越、意志减退等既可能是抑郁症状,也可能是卒中后神经功能缺损的表现;面部表情减少、呆板、运动迟缓以及震颤、不安、失眠和自主神经失调等抑郁焦虑症状易与帕金森病本身症状相混淆。甲状腺功能亢进患者常表现为情绪不稳、紧张、敏感、心烦、急躁、易激惹伴有心率增快、气短、大汗淋漓、怕热等,与焦虑症状极为类似。甲状腺功能减退症患者常表现为情绪低落、木讷、思维迟缓、缺乏活力等,应鉴别有无抑郁。综合医院焦虑、抑郁与躯体化的临床表现、评估与诊断　　正确诊断焦虑、抑郁与躯体化,应首先明确有无躯体疾病,如症状不能完全由躯体疾病解释,应进一步询问有无生活事件、创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史、人格偏离、精神活性物质或药物使用等线索,关注患者有无躯体症状以外的情感和心理症状。应用量表等简便、快速的测量工具,对可疑症状者进行筛查及严重程度评估。本共识疾病诊断标准参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版》(ICD-10)。一、焦虑的临床表现、筛查评估与诊断(一)焦虑症状的临床表现焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院,而情感症状和心理行为症状往往被忽视,是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等;焦虑的心理行为症状常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。(二)焦虑的筛查与评估推荐使用简便易操作的“90秒4问题询问法”快速初步筛查焦虑[5],若4个问题2项或以上阳性,则需进一步临床评估。广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)适合广泛性焦虑快速评估[17],焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷适合各种类型焦虑快速评估;有测评人员及条件的医院可选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等他评量表。如量表评估程度为中度以上,建议进一步疾病诊断明确是否符合焦虑障碍及判断相应的焦虑障碍类型。(三)焦虑的诊断对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态,但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类,是否达障碍程度以便做出正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑(持续6个月以上,大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等)、惊恐障碍(严重焦虑的反复发作,不局限于任何特定的情境或环境,具有不可预测性,伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感,发作时间短暂)、恐怖性焦虑障碍(针对特殊物体或情境的强烈的惧怕)等类型常见于综合医院。推荐意见:过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐“90秒4问题询问法”和GAD-7等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。二、抑郁的临床表现、筛查评估与诊断(一)抑郁症状的临床表现抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患·909·中华神经科杂志2016年12月第49卷第12期　ChinJNeurol,December2016,Vol.49,No.12者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中,患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责,严重者有消极念头或行为。(二)抑郁的筛查与评估推荐使用PHQ-2即患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)的前两项,或抑郁的“90秒4问题询问法”快速初步筛查抑郁。若PHQ-2量表2项均为阳性或“90秒4问题询问法”4项均为阳性,则需进行进一步临床评估。有自伤/自杀观念或行为者均需进行进一步抑郁评估与疾病诊断。美国心脏协会(2008)和美国临床肿瘤协会(2014)等多个专业协会以及DSM-5均推荐PHQ-9量表用于综合科抑郁症状的严重程度评估[17-18]。另外也可选用量表条目更为详细的Zung抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷,有测评人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)等他评量表。对量表评估中度以上抑郁建议进一步疾病诊断明确是否符合抑郁障碍诊断标准。(三)抑郁的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态,但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状,病程超过2周,排除其他精神疾病,无躁狂或轻躁狂发作史,则已达到抑郁障碍诊断标准。推荐意见:情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见,症状多不典型,反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状,称为“隐匿型抑郁”,应注意鉴别。推荐PHQ-2、“90秒4问题询问法”、PHQ-9等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。(四)躯体化的临床表现、评估与诊断1．躯体化症状的临床表现:躯体化症状临床表现多种多样,变化多端,多涉及多个系统多种症状。常见有头、腹、背、关节、四肢、直肠等疼痛症状;打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、腹泻、便秘等胃肠道症状;吞咽困难、抽搐、抽动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪等假性神经系统症状;性冷淡、勃起或射精功能障碍等性症状;痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常的皮肤感觉症状;心跳快、呼吸不畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无力、睡眠障碍、体重减轻等其他症状。除躯体症状外,躯体化存在对无器质性基础的躯体症状持续高水平的焦虑、灾难化解释及过度疾病归因等不恰当思维,消耗过度的时间和精力在求医问诊上,造成一定程度的社会功能损害。2．躯体化的快速筛查与评估:推荐使用15项患者健康问卷(PHQ-15)快速筛查躯体化症状及评估严重程度[19]。该量表简便易操作,DSM-5专门推荐。国内学者自编躯体化症状自评量表(SSS)也可用于评估躯体化症状[20]。3．躯体化的诊断:对患者生活和社会功能造成影响的中度以上躯体化均可诊断为躯体化(或躯体化症状),躯体化症状达到疾病的严重程度称为躯体形式障碍(DSM-5称为躯体症状障碍)。其中比较严重的类型称为躯体化障碍,表现为存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2年,且