拔牙器械及操作详解

规范拔牙器械及操作详解种植科黄自印浦江口腔医院牙拔除术拔牙器械及使用牙钳钳喙：夹持牙的工作部分关节：连接钳喙和钳柄的可活动部分钳柄：由术者握持部分拔牙器械及使用上颌前牙钳：直线型，钳喙无喙突，拔切牙、侧切牙、尖牙。上颌前磨牙钳：又称万能钳，可拔除口腔内所有牙齿。钳喙中间较窄，且无喙突。拔牙器械及使用上颌第一、第二磨牙钳：牙钳中唯一分左右的牙钳，根据一边钳喙的喙突来分左右，不能根据钳柄分左右，喙突位于牙齿颊侧。上颌第三磨牙钳：钳喙短宽，且无喙突。钳柄类似上颌第一、第二磨牙钳末端有反折。上颌根尖钳：类似上颌第三磨牙钳，但喙突比其长窄，钳柄末端无反折。下颌前牙钳：又称鹰嘴钳，钳喙呈鹰嘴样，专拔下前牙。下颌前磨牙钳：钳喙无喙突。下颌第一、第二磨牙钳：钳喙两边均有喙突，不分左右。牛角钳：只用于下颌根分叉较明显的第一、第二磨牙。主要用于拔除牙冠大部分龋损的下颌第一、第二磨牙，也可用于拔除根分叉较明显的下颌第三磨牙，对于三个根的下颌第一磨牙，拔除效果特别好，钳喙呈牛角形，两喙从颊侧和舌侧伸至近远中牙根间，两喙汇合或者将近远中牙根分开后拔除。下颌第三磨牙钳：钳喙短而宽，无喙突。拔牙钳的握持手法拔牙器械及使用牙挺柄刃杆按功能区分牙挺根挺根尖挺按形状区分直挺弯挺三角挺拔牙器械及使用牙挺握持手法拔牙器械及使用使用牙挺注意事项：1不能以邻牙为支点2不应用龈缘水平处的颊、舌侧骨板为支点3必须用手指保护周围软组织，注意用力的大小及用力方向的控制拔牙器械及使用拔牙器械及使用微创拔牙器械目的是使牙科手术尽可能的减少伤害。薄而锋利的工作端使得它能够压缩牙槽骨，切断牙周膜，轻柔的拔除牙齿，不需要牙铤撬动的力量。整个拔牙过程将牙周组织受到的损伤降至最低，愈合更快，医生和患者更少忧虑。拔牙的适应症严重龋病牙冠破损严重，牙根或牙周炎症破坏严重严重牙周病牙槽骨萎缩，骨量丧失过多，牙齿松动Ⅲ度，牙周溢脓牙髓坏死牙髓坏死，不愿行根管治疗或根管治疗失败，严重根尖周病变，牙无法保留对局部造成不良影响多生牙、错位牙、埋伏牙阻生牙位置不正确、反复引起冠周炎、破坏邻近牙外伤牙牙折断至根中1/3、治疗或修复反复出现疼痛、颌骨骨折区无法固定的牙乳牙根尖周炎症导致根尖外露牙、恒牙萌出仍未脱落的乳牙治疗需要正畸拔牙、义齿修复拔牙、颌骨肿瘤累及牙、放疗前预防性拔牙病灶牙上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染；引起全身性疾病的患牙其他患者因美观或者其他原因要求拔牙禁忌症1.血液系统疾病：a.贫血患者：HB80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙（老年或动脉硬化者HB100g/L以上才可）。急性贫血、再生障碍性贫血为禁忌。b.白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞急性禁忌；慢性白细胞正常无幼稚白细胞可考虑c.出血性疾病：1）血小板减少性紫癜：出血、血块收缩不佳；拔牙：内科治疗、血小板正常、术后止血药、抗生素药物应用。2）血友病（遗传性凝血功能障碍的出血性疾病）：凝血因子第Ⅷ、Ⅲ因子凝血时间偏高拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血，凝血时间正常。d.白细胞减少症和粒细胞缺乏症：如中性粒细胞在2～2.5×10^9/L，或白细胞总数在4×10^9/L以上，患者可耐受拔牙及手术。2.心血管系统疾病：术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片内科医生配合血压≥180/100mmHg应先治疗，控制血压后考虑拔牙冠心病、风心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常拔牙应慎重。术前预防性用药，术中备急救药品，内科医生协助，心电监护Ⅰ级或Ⅱ级风湿性心脏病用术前、术后抗生素预防。心律失常者，Ⅰ或Ⅱ度房室传导阻滞一般可耐受手术。下列情况为禁忌或暂缓拔牙：心梗6个月疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗不稳定或近期出现心绞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血压血压≥180／100mmHg心功能3—4级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张和下肢浮肿等症状。心肌炎3m有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。心胸比例70%风心活动期3.糖尿病：血糖控制160mg/dl以下无酸中毒术前、术后抗生素使用4.甲状腺功能亢进：基础代谢率控制在+20以下脉搏≤100Bpm5.肾脏疾病：急性期暂缓拔牙慢性肾病，肾功能代偿期无明显临床症状术前、术后大量抗生素使用6.肝脏疾病：急性肝炎不能拔牙慢性肝炎肝功能正常出、凝血时间正常术前给予VitKVitC等护肝药物注意严格消毒，防止交叉感染7.月经期及妊娠期：月经期应暂缓拔牙妊娠期前3月→流产后3月→早产禁忌妊娠期4，5，6月拔牙较安全拔牙的禁忌症8.急性炎症期：部位范围全身情况手术难易拔牙的禁忌症9.恶性肿瘤：位于恶性肿瘤范围内的牙，需与肿瘤一同切除；位于放疗照射部位内的牙，放疗前10天拔除；放疗时以及放疗后3~5年内，不能拔牙10.长期抗凝血药物治疗：因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物（肝素、阿司匹林等），易导致拔牙后出血。凝血酶原时间恢复正常方可拔牙。拔牙的禁忌症11.长期肾上腺皮质激素治疗：长期使用此类药物肾上腺皮质萎缩机体应激能力及抵抗力下降危象发生(术后20h)术前与专科医生合作加大皮质激素用量术中减少创伤，消除患者恐慌术后预防感染治疗12.神经精神疾患：主要为合作问题。由于不能合作，有时使用全麻，才可进行拔牙。如帕金森病、癫痫病人。术中如遇到疾病发作，应迅速去除口内所有器械、异物，防止发生气管异物；保持呼吸道通畅，給氧，注射抗痉剂。拔牙前的准备一、病员术前的思想准备牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合二、术前准备1.核对姓名、年龄2.询问有无全身系统疾病及出血史3.检查牙位，拔那颗牙？为什么拔？拔几颗牙？4.有无局麻药过敏史5.术前告知书、签字三、患者体位上颌牙：地平面45°下颌牙：地平面平行高度：与术者肘关节平齐术者位于患者右前、后方四、手术区准备口腔内甚难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。局部消毒：牙周洁治，过氧化氢擦洗，1:5000高锰酸钾，75%乙醇，1%碘酊部位：口周及面下1/3五、器械准备主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。拔牙的基本步骤一、分离牙龈拔牙的基本步骤二、挺松患牙放置位置：近中颊侧牙槽骨舌侧原则不安放邻牙不能作为支点三种力学交替使用杠杆原理（撬动）、轮轴原理（转动）、楔原理（楔入）左手保护用力控制拔牙的基本步骤三、安放牙钳1.选择正确的器械2.正确的握持方法3.钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部4.确认牙位是否正确，保护邻牙及软组织幅度频率拔牙的基本步骤四、拔除患牙脱位方式：摇动：扩大牙槽窝，忌暴力；先向唇、颊、后舌、腭，下颌678，上颌6除外。扭转：适用于上颌123，下颌45（圆锥形根）多根牙，扁根牙禁用牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式，前牙向唇侧，后牙向颊侧掌握支点，注意对邻牙及对合牙保护，防止意外损伤拔牙的基本步骤五、拔牙创的处理首先牙脱位后，应及时检查牙根是否完整断根的诊断:(1)牙拔除时异常声音(2)拔除的牙根尖是否平整、光亮(3)X线片检查牙槽窝内是否有牙根残留拔牙创处理1.搔刮牙槽窝，去除牙槽窝内的异物及肉芽组织2.牙槽窝复位3.去除过高的纵隔牙槽间隔、骨嵴4.如创口较大，或行牙龈切开翻瓣的需对位间断缝合创口5.有出血倾向放置止血剂6.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察15～30min拔牙的基本步骤六、拔牙后注意事项1.纱布30min2.2h后进食，温软为主3.24h内禁漱口、刷牙4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊6.1～2d内避免剧烈运动7.7d后拆线8.体质差，创伤大，感染创，抗生素9.伤口疼痛，必要时给予止痛药各类牙拔除术1.上颌前牙单根，呈圆锥形唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转，向前下方牵引拔出2.上颌前磨牙各类牙拔除术扁根，分颊、腭2个根先颊向，后腭向摇动逐渐加力根尖细，避免旋转力各类牙拔除术3.上颌第一、第二磨牙均为3个根，腭侧1个粗大，颊侧2个较细向颊反复摇动不能用旋转力各类牙拔除术4.上颌第三磨牙根变异较大，术前必须拍X线片后方为疏松上颌结节，用牙挺向远中方向挺出牙钳先颊侧，后腭侧摇动动作轻柔，避免断根各类牙拔除术5.下颌前牙圆锥状单根颊舌向摇动，可用旋转力外上方牵引拔出各类牙拔除术6.下前磨牙单根圆锥形颊舌侧摇动，可略加旋转力颊侧上外方向牵引拔出各类牙拔除术7.下颌第一、第二磨牙下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大颊舌侧骨板均较厚拔牙时先使用牙挺挺松牙钳反复多次颊舌向摇动颊侧上外方牵引拔出各类牙拔除术8.下颌第三磨牙生长的位置、方向、牙根形态变异很大拔除前必须行X-ray检查，正位及颊向生长较易拔除各类牙拔除术9.乳牙拔除阻力小，一般情况用牙钳拔除根吸收，变短保护恒牙，不要搔刮拔牙创阻生牙拔除术牙在颌骨内由于位置不当，受邻牙、骨或软组织阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出，被称为阻生牙或阻生齿。最常见的阻生牙是下颌第三磨牙，其次是上颌第三磨牙和上颌尖牙。据统计，成人中阻生牙的发生率为20%。这种阻生牙和覆盖在它上面的牙龈之间，很容易藏污纳垢，孳生细菌，引起口臭、龋坏，当身体抵抗力下降时，常常会发生炎症。下颌第三磨牙拔除术第三磨牙是人类口腔中萌出最晚的一颗牙，往往在18-25岁才萌出。随着人类的进化，由于颌骨变小，而没有足够的位置，从而形成牙齿错位萌出，这种牙又叫阻生牙。它往往会使牙冠周围软组织产生炎症，即“智齿冠周炎”。这种牙不但无功能反而有害，必须尽早拔除，以防止进一步发炎。下颌第三磨牙拔除术（一）、应用解剖1.颊侧骨板厚，舌侧骨板薄2.牙根与下颌神经管关系复杂3.内侧面有舌神经4.磨牙后区疏松结缔组织丰富，损伤后出血较多5.颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部6.下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱7.下颌第三磨牙的解剖变异很大8.常规应拍X-ray下颌第三磨牙拔除术适应症与一般拔牙适应症相同预防第二磨牙牙体、牙周破坏防止邻牙牙根吸收，冠周炎的发生预防牙源性囊肿或肿瘤发生预防完全性骨埋伏阻生牙引起的原因不明疼痛预防牙列拥挤引起的咬合关系紊乱预防颞下颌关节功能紊乱正畸治疗、正颌治疗、修复重建、牙移植需要下颌第三磨牙拔除术禁忌症与一般拔牙禁忌症相同智齿与下颌升支前缘有足够间隙，可以正常萌出有对合牙，牙已经正位萌出，有盲袋，但是行盲袋切除后能暴露牙冠第二磨牙不能保留时，智齿牙根尚未形成，可拔除第二磨牙，让智齿前移代替第二磨牙完全埋伏颌骨内，与邻牙未相通，没有神经压迫无疼痛不适，可暂时保留下颌第三磨牙拔除术临床分类牙与下颌升支及第二磨牙关系Ⅰ有足够间隙容纳Ⅱ间隙不大不能完全容纳Ⅲ智齿全部或大部分位于下颌骨升支高位：牙的最高部位平行或高于牙弓合平面中位：牙的最高部位低于合平面，但高于第二磨牙的牙颈部低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部牙在颌骨内深度划分下颌第三磨牙拔除术根据阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类①垂直阻生；②水平阻生；③倒置阻生；④近中阻生；⑤远中阻生；⑥颊向阻生；⑦舌向阻生下颌第三磨牙拔除术术前检查术前应常规询问病史及作详细检查。局部检查应详细周全，决定手术的最佳时机。口外检查：注意颌面部软组织有无红肿、颌下及颈部淋巴结有无肿大，下唇有无麻木或感觉异常。口内检查：包括有无张口受限及受限程度，注意下颌阻生第三磨牙的萌出情况及阻生类型，有无炎症；第二磨牙的情况，注意有无龋坏。x线片检查应常规作x线摄片检查。注意观察阻生牙萌出的程度、位置、类型；牙根的数目与形态；牙根与下颌管的关系，周围骨组织的情况；阻生牙与邻牙的关系，下颌第三磨牙拔除术阻力分析下颌第三磨牙情况复杂，拔除前必须对拔牙时可能遇到的各种阻力进行仔细分析。一般来说，可有三种阻力影响其脱位，即软组织阻力、骨组织阻力、邻牙阻力。1．软组织阻力2．硬组织阻力(1)冠部骨阻力(2)根部骨阻力3．邻