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乳腺癌的全程、全方位管理——骨安全的管理绝经后妇女/乳腺癌患者骨质疏松/骨折风险•绝经后妇女骨质疏松可高达25%~50%•自然绝经女性BMD每年下降1.9%,并出现骨量减少及骨组织结构变化,使得骨质疏松及骨折的风险显著增加。髋骨骨折风险(HR,95%CI)跌倒风险(HR,95%CI)乳腺癌患者1.55(1.13-2.11)1.15(1.06-1.25)健康女性对照11绝经后乳腺癌患者治疗导致骨丢失加速,骨折的风险进一步增加1.中华肿瘤杂志.2015.37(7):1-5.2.ClinMedInsightsOncol,2012,6:287-303多种因素导致绝经后乳腺癌患者出现骨安全问题ESMO(2014)肿瘤患者骨健康管理指南:女性乳腺癌患者骨安全问题的相关危险因素•使用芳香化酶抑制剂治疗(内源性雌激素水平的下降促进了破骨细胞形成和骨吸收,促使骨质疏松)•年龄65岁(绝经女性骨密度降低)•骨密度(BMD)T值-2.5•体质指数(BMI)20kg/m2•髋骨骨折家族史•50岁后有脆性骨折史•口服糖皮质激素6个月•吸烟(目前吸烟和有吸烟史)ColemanRetal.AnnOncol.2014;25(Suppl3):124-137.•高龄、使用AI类药物、体质指数20kg/m2、既往骨折史等AI类药物相关骨安全问题:骨质疏松•AI类药物治疗患者,内源性雌激素水平的下降促进了破骨细胞形成和骨吸收,骨密度降低,从而易导致骨质疏松2.EastellRetal.JClinOncol.2008Mar1;26(7):1051-7脊柱骨密度的基线变化阿那曲唑TAM对照组髋骨密度的基线变化阿那曲唑TAM对照组AI类药物相关骨安全问题:骨折BreastCancerResTreat(2016)155:151–157DOI10.1007/s10549-015-3661-3•多项临床研究结果显示:使用AI类药物将增加骨折风险;AI治疗乳腺癌患者5年骨折发生率可高达17.6%2发生骨折患者百分比评估时间(年)Soft&Text-NEJM2014TEXT-SOFT研究绝经前乳腺癌:卵巢去势增加骨事件风险骨折增加乳腺癌患者致残率及死亡率有报道提示:发生髋部骨折1年之内,死于各种并发症者达20%;而约50%的生存者致残,生活不能自理,生活质量明显下降中华肿瘤杂志.2015;37(7):554-558.20.0%50.0%0%10%20%30%40%50%60%因并发症而死亡患者存活但致残的患者髋骨骨折所致安全性事件发生率AI类药物常见不良反应:骨关节疼痛•AI类药物相关骨关节痛/僵硬的发生率达74%,而因骨关节痛影响患者相关功能活动的患者达65%Boonstraetal.CancerNursing.2013;36(1):52-59.一项针对57例早期乳腺癌患者的研究,每例患者接受一份调查问卷,并进行2项功能测试。调研的主要问题包括:接受AI治疗患者关节痛的发生率;AI相关骨关节痛的影响因素,AI痛对患者依从性的影响。74%65%72%0%20%40%60%80%100%骨关节痛/僵硬总计发生率关节痛僵硬发生率AI类药物相关骨关节痛的特点•骨痛多发生于治疗前3个月之内MaoJJetal.Cancer.2009August15;115(16):3631–3639一项针对绝经后乳腺癌患者进行的横面断分析,共纳入300例患者,其中139例患者接受AI类药物治疗。AI治疗患者中,74%的患者在治疗前3个月内出现AI相关骨关节痛,67%的患者在7天之内出现中重的骨关节痛。该研究旨在分析AI类药物相关骨痛的特点及相关危险因素。0%5%10%15%20%25%30%35%40%立即1周内1个月内3个月内6个月内6个月后AI相关骨关节痛发生率74%•骨关节痛更好发于手腕/手、脚踝/脚、肘部和膝盖AI类药物相关的骨关节痛,降低依从性•不同AI类药物骨痛发生率存在一定差异11.Presant,CAetal.ClinicalBreastCancer.2007;10(7)::775-778.2.YangGSetal.CancerNursing.2016.AI类药物骨痛发生率(%)对照药物骨痛发生率(%)阿那曲唑ATAC27.8TAM21.3Smithetal4.4TAM0.9Buzdaretal.7TAM8Osborneetal19.6TAM19.2来曲唑Dombernowskyetal13.2TAM7.9Whelanetal21TAM17依西美坦Coombesetal5.4TAM3.6•骨关节疼痛严重影响患者生活质量,20~30%的患者因骨痛而停药2因骨痛而停药比例20~30%骨痛:骨质疏松常见症状全身骨骼代谢性疾病骨量减少骨微结构破坏骨脆性增加•疼痛也是骨质疏松的常见症状,大多数患者疼痛出现于疾病的中后期,主要是由于:•在骨转换过程中,骨吸收增加,骨小梁破坏,骨膜下皮质骨破坏,破骨细胞溶骨所致,以夜间痛为主要表现•机械应力造成的微骨折,以劳累后疼痛为主要表现•骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常,骨质疏松病人活动时,腰背部肌肉长期处于紧张状态,造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛•严重的低骨量衰竭,长期卧床、制动所致•脆性骨折所致,通常出现在轻微外伤后小结•接受AI类药物治疗的乳腺癌患者骨密度降低,易发生骨质疏松,从而诱发骨折,增加致残率及病死率;•骨质疏松及AI类药物的应用同时还易导致患者出现骨/骨关节疼痛,影响生活质量及依从性•因此,防治乳腺癌患者骨安全问题,应引起足够的重视绝经后早期激素受体阳性乳腺癌患者绝经后,体内雌激素水平降低接受AI类药物的治疗骨密度降低骨折发生风险增加骨痛症状骨质疏松早期乳腺癌患者骨安全管理:双管齐下乳腺癌双管齐下:骨安全的评估与管理并重评估•综合评估患者骨丢失及骨质疏松的风险是医生和患者共同关心的问题管理•骨安全的管理目标包括:改善生活质量,提高远期疗效•我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》及加拿大《乳腺癌患者骨健康管理指南》均一致推荐:BMD作为评价骨丢失及骨质疏松的主要指标1、2•骨折风险评价工具(FRAX)是结合骨密度值和临床因素来评价骨折风险的量化工具;•根据年龄、临床风险因素、股骨颈BMD(T值)和其他因素预测健康绝经后女性10年内发生骨质疏松引起的骨折风险–当骨折风险评价工具(FRAX)评估结果显示10年内髋骨骨折风险3%,或其他主要骨折风险20%时,提示高危风险综合评估绝经后乳腺癌患者骨丢失、骨质疏松及骨折风险1.中华肿瘤杂志.2015;37(7):554-558.2.AlexanderH.G.Patersonetal.J.Clin.Med.2013,2;283-3013.GralowJRetal.JNatlComprCancNetw.2013;11(Suppl3):S1-50.骨折风险的评价-WHO推荐FRAX推荐的危险度评估工具•BMD不再是唯一评价骨折风险的因素AI类药物治疗的绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的临床管理路径•所有应用AI的绝经后乳腺癌患者均应接受包括BMD检测在内的临床评价,明确骨质疏松和骨折的风险。•依据综合评估结果,不同风险采取相应的管理方法中华肿瘤杂志.2015;37(7):554-558.危险分级骨密度值低危T值≥1.0中危-2.0T值-1.0高危T值≤-2.0,或骨折风险评价工具预测10年主要骨折风险20%或髋骨骨折3%AI类药物治疗的绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的临床管理路径乳腺癌患者起始AI治疗或接受AI治疗T值≥-1.0无其他危险因素补充钙剂和维生素D每年评估风险变化和复查BMD-2.0T值-1.0无其他危险因素具有下列危险因素中任意2个:•T值-1.0•年龄65岁•低BMI(20kg/m2•髋骨骨折家族史•服用糖皮质激素6个月•吸烟(目前吸烟和有吸烟史)T值≤-2.0补充钙剂和维生素D双膦酸盐治疗每每年复查BMD或低危中危高危中华肿瘤杂志.2015.37(7):1-5.骨丢失和骨质疏松的管理管理措施临床应用及意义改善生活方式•推荐每日至少30min中等强度的运动,如步行、跑步等•进食含钙丰富的食物•戒烟戒酒•特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击补充钙和维生素D•绝经后女性应补充钙剂和维生素D以保持BMD•我国营养学会推荐的成人每日钙(元素钙)摄入量为800mg,绝经后女性和老年人为1000mg•我国成年人推荐剂量为200IU(5μg)/d,老年人的推荐剂量为400-800IU(10-20μg)/d;维生素D用于治疗骨质疏松症时,剂量可为800-1200IU/d使用双膦酸盐•双膦酸盐与骨骼羟磷灰石高亲和力结合,其特异性地结合到骨转换活跃的骨表面上,抑制破骨细胞的功能,从而抑制骨吸收•对高危(T值≤-2.0)或中危(T值-1.0)具有2个以上危险因素的绝经后乳腺癌患者,推荐唑来磷酸4mg每6月一次中华肿瘤杂志.2015;37(7):554-558.补充钙和维生素D有助于降低骨质疏松及骨折发生风险•有研究显示,摄入高水平的钙剂可使骨质疏松发生风险降低20%1,钙剂联合维生素D可使绝经后女性发生髋骨骨折的风险降低18%21.LustbergMBetal.JClinOncol.2012Oct20;30(30):3665-74.2.BoonenSetal.JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2007,92(4):1415-23钙联合维生素D与安慰剂对照,比较髋骨骨折风险(95%CI)研究来源钙联合维生素D治疗组更优安慰剂组更优权重(%)相对风险(95%CI)ABCSG-125年随访:加唑来膦酸可提高BMDGnantMF,etal.LancetOncol.2008;9(9):840-849.阿那曲唑/三苯氧胺+唑来磷酸vs阿那曲唑/三苯氧胺唑来磷酸可有效降低乳腺癌患者骨折风险•Z-FAST研究结果显示:唑来膦酸4mg,每6个月静脉注射1次,可有效地预防和治疗AI相关的骨丢失,且患者骨折发生率较低BrufskyAMetal.ClinBreastCancer.2009;9(2):77-85.一项多中心研究,共纳入301例绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者,来曲唑治疗同时随机接受唑来膦酸盐治疗(早期或延迟给药)。该研究旨在评估唑来膦酸盐在预防AI治疗的乳腺癌患者中对预防骨丢失的疗效及安全性。5.7%4.3%0.7%0.3%0.3%6.3%5.0%0.3%0.7%0.3%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%总计临床骨折无症状骨折其它骨折放射性骨折早期唑来膦酸盐治疗延迟唑来膦酸盐骨折发生率•骨质疏松引起的慢性骨痛多无明显损伤,且持续时间较长;和其他疼痛不同,慢性骨痛常反复发作,程度时轻时重,因而镇痛药物要具备良好的安全性NSAIDs是治疗骨质疏松所致骨痛的首选用药NSAIDs药物我国《骨科常见疼痛的处理专家建议》:•NSAIDs可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂•用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗美国《手部,髋部和膝部骨关节炎的管理》:•NSAIDs及COX-2抑制剂用于手、髋部及膝部骨关节疼痛,重度疾病时可增加剂量美国疼痛协会《关节炎疼痛治疗临床指南》:•中度至重度疼痛,COX-2类非甾体抗炎药(NSAIDS)(如西乐葆)是首选药物;因其止痛强度较大,且不存在胃肠道副作用英国《骨关节炎:成人护理及管理指南》:•当扑热息痛或外用NSAIDs对缓解骨关节炎患者的疼痛无效时,应考虑使用口服NSAID/COX-2抑制剂替代补充维生素D有助于缓解乳腺癌治疗引起的骨骼疼痛•VITAL研究结果显示:使用AI辅助治疗的乳腺癌患者,适当补充维生素D3(30000IU/周)可有效减少骨骼肌肉疼痛事件的发生率及发生时间RandomizedtrialofvitaminD3topreventworseningofmusculosk
本文标题:乳腺癌骨安全
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