外科常见疾病的诊疗

普外科常见疾病阑尾炎胆囊结石胆囊炎疝气烧烫伤甲状腺结节乳腺结节大隐静脉曲张肛肠疾病图:腹部体表分区示意图（九区法）1．右上腹部（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。2．右侧腹部（右腰部）升结肠、空肠、右肾。3．右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、女性的右侧卵巢及输卵管、男性的右侧精索、淋巴结。4．上腹部肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头和胰体、腹主动脉。5．中腹部（脐部）横结肠、十二指肠下部、空肠和回肠、腹主动脉、输尿管、大网膜、肠系膜、淋巴结等。6．下腹部回肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠。7．左上腹部（左季助部）胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。8．左侧腹部（左腰部）降结肠、空肠或回肠、左肾。9．左下腹部（左髂部）乙状结肠、女性的左侧卵巢及输卵管、男性的左侧精索、淋巴结。病因1、阑尾腔阻塞：淋巴滤泡阻塞、粪石阻塞、异物、蛔虫、肿瘤等。2、细菌侵入：致病菌多为肠道内细菌阑尾炎分类1急性阑尾炎：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿2慢性阑尾炎一.急性阑尾炎临床表现症状：1.腹痛：多起于脐周和上腹部，数小时（6-8）后转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重，约70％～80％急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分例发病开始即出现右下腹痛。2.胃肠道症状：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。3.全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎时可出现黄疸。体征：1.右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。2.腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。4.其它体征：（1）结肠充气试验（2）腰大肌试验（3）闭孔内肌试验（4）直肠指诊5.腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。实验室检查及其它辅助检查实验室检查：血象改变，白细胞升高，中性粒百分比升高。影像学检查：为排除性检查，不为诊断必须。如比超、尿沉渣等鉴别诊断1胃十二指肠溃疡穿孔2右侧输尿管结石3妇产科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂（多于排卵期或月经中期）、卵巢囊肿蒂扭转。4肠系膜淋巴结炎：位置不固定，随体位改变，多见儿童，先有上呼吸道感染史5其它：急性胃肠炎等回盲部肿瘤、美克耳憩室炎或穿孔、小儿肠套叠。治疗一经诊断，均应手术治疗。手术：传统开腹手术和微创手术预防预防1、合理饮食不暴饮暴食：饥一顿饱一顿，饮食不规律，胃肠道充盈与排空会失去常度;而暴饮暴食，可突然加重胃肠负担，加大食物的机械性刺激。如此会导致肠道正常蠕动发生改变，功能出现紊乱预防预防2、调节寒温注意季节、气候变化，适时地调节自身机体与自然界关系，天热减衣，天寒添衣，尤其是保证腹部免受寒冷刺激，维护胃肠道的正常功能状态预防3、保持乐观的精神忧愁、郁闷、恼怒、悲伤等不良情志刺激，情绪变化，容易打破人的神经系统的平衡，导致神经失调，尤其是植物神经紊乱。植物神经紊乱的表现是多方面的，胃肠道的功能失常是其常见表现之一。在精神刺激作用下，胃肠道发生痉挛、弛缓等，导致消化不良、便秘、腹泻等，可诱发阑尾炎。因此，应当保持良好的精神状态，乐观开朗。遇事要拿得起、放得下，不斤斤计较而泰然处之，避免剧烈的情绪变化。预防4、驱除肠道寄生虫肠道寄生虫如蛔虫、挠虫等，可窜入阑尾腔，阻塞腔道，诱发感染而弓[起阑尾炎。因而平时要注意饮食卫生，预防肠寄生虫的发生，一旦出现肠道寄生虫症，要及时驱除，减少诱发阑尾炎的机会。疝定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝气种类1.易复性疝：疝内容物容易还纳腔的，称为易复性疝。2.难复性疝：疝内容物不能或不能完全还纳腹腔的称为难复性疝。3.嵌顿疝：腹内压突然增大，疝内容物强行扩张疝囊颈而进入疝囊，而后又被疝囊颈卡住不能还纳的叫嵌顿疝。4.绞窄性疝：嵌顿疝不能解除，肠管及其系膜受压，可使动脉血流减少甚至消失，即为绞窄性疝。疝气病因1.腹壁强度降低：1）腹壁先天薄弱点：精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，脐环，股静脉穿过股管等。2）后天形成薄弱点：切口愈合不良，老年、久病、肥胖所致肌萎缩。3）吸烟（促弹性组织离解活性增高）2.腹内压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。疝气治疗1非手术：半岁以下婴儿，年老体弱或有其他严重疾病而禁止手术者。2手术：1）婴儿单纯疝高位结扎。2）成年人行疝高位结扎+修补术疝气手术传统手术：开腹手术优缺点：优点:花费少缺点：回复慢，住院时间长，较微创易复发。疝气手术微创手术：即腹腔镜手术优缺点：优点：创伤小、痛苦少、恢复快、美观。可同时处理并发疝及双侧疝。缺点：花费高，有腹腔镜操作经验和技术。嵌顿及较窄性疝治疗1.嵌顿疝可行手法复位。条件：嵌顿时间4小时以内，无腹膜刺激症状者。年老体弱不能耐受手术且肠管尚未坏死者。方法：1、头低脚高位2、注射镇痛药物3、托起阴囊，持续缓慢推向腹腔同时轻按浅环。注意事项：手法必须轻柔，切忌粗暴，复位后严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎及肠梗阻，若有必须手术。嵌顿及较窄性疝治疗除上述情况外均应紧急手术治疗疝气预防1、保持健康体重。2、防止腹压增高：(1)避免推挤、举、或拉扯重物(2)减少哭闹(3)多喝水多吃高纤维食物，促进排便通畅，预防制便秘。(4)戒烟，防止呼吸道感染及慢性咳嗽。疝气预防3、坚持加强腹部肌肉锻炼。疝气腹腔镜下胆囊三.胆囊炎和胆结石胆囊炎与胆结石：因为饮食不节制、进食太过油腻而诱发急性胆囊炎的病人多了。因胃肠肝胆等消化系统疾病而引起的急腹症发病率上升，很多是由于结石引起的胆囊炎急性发作。胆囊炎、胆结石是对“双生子”。进食太过油腻食物容易形成胆囊结石，多为胆固醇结石。在大量饮食，特别是在进食含油脂类高的食物后，胆囊就会排出大量胆汁来协助消化。如有一颗结石堵塞了胆囊管，胆汁不能排出，胆囊扩大，就会引起右上腹胀痛。此外，受细菌感染也会造成急性胆囊炎发病。病因:胆囊炎常与胆石症同时存在。急性胆囊炎是胆囊的急性炎症，80％伴有胆囊结石，是临床常见急腹症之一。引起本病的常见原因包括：结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症；细菌感染，常见的致病菌为大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来；化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。急性胆囊炎常突然发病，表现为右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧，有时疼痛可放射到右侧背部和肩部。常有恶心、呕吐和发热。感染严重时可伴有轻度黄疸。急性胆囊炎进一步发展可形成胆囊积脓、坏疽或穿孔并导致弥漫性腹膜炎或局部脓肿。急性胆囊炎症状反复发作可转变为慢性胆囊炎，而慢性胆囊炎又可引起急性发作。慢性胆囊炎常常由胆囊结石引起，也可能是急性胆囊炎转变而来。由于炎症的反复刺激，肌纤维和粘膜发生萎缩，影响胆囊收缩和胆汁浓缩功能。病人往往有上腹部饱胀、嗳气及厌油腻食物等消化不良症状，类似“胃病”。有的则常感右肩背部隐痛。中年人易发胆囊炎40岁左右的中年人，由于工作的压力、生活方式的改变，往往有不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常收缩和舒张，使胆汁的排泄不通畅，特别是逐渐发胖的中年人，由于脂肪代谢紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩。如果同时有感染、消化不良、结石形成就更容易诱发胆囊炎发作了。绝经期前的中年妇女，因为内分泌改变的关系，常常影响胆汁的分泌和调节，所以得胆囊炎的机会要比同年龄的男子更多一些。胆囊炎爱找肥胖女性临床发现，胆囊炎好发于肥胖女性，这是因为肥胖者往往有脂肪代谢紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩，容易造成病菌感染。女性之所以容易患胆囊炎，还因为雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中，胆汁和胆固醇高度中和，容易形成胆结石，因而女士患胆囊炎的比例就比男士高很多。此外，女性怀孕会并发胆囊炎和胆石症。治疗慢性胆囊炎确诊需要作B超和胆囊造影检查。反复发作的慢性胆囊炎，尤其是伴有结石者，或重症胆囊炎需要手术治疗，切除发炎的胆囊。对于化脓性或坏疽性胆囊炎也应及时手术治疗，避免并发症发生。目前本病外科治疗治愈率高。而症状轻微的急性胆囊炎、单纯性胆囊炎可选用药物治疗，采用抗菌药物以及疏肝、清热、利湿的中草药治疗。饮食药物及手术治疗胆囊炎和胆结石的治疗有三个方面：饮食疗法、药物疗法及手术疗法。饮食疗法：发作时禁食并输液，症状改善后，给流食，但要避免含油食品、酒和咖啡。药物治疗：主要是抗生素、利胆药和对症治疗。手术治疗：手术是根治胆囊炎和胆石症的有效方法，但是并非所有的老人都能承受手术，这取决于病人的全身状况和有无胆囊炎等炎症。对急重、必须急诊做手术的胆囊炎和胆石症，要考虑到手术后的败血症、循环衰竭、呼吸衰竭、消化道出血、肾功能衰竭和肝昏迷等术后并发症。