2第二章--医院服务

第二章医院服务三级综合医院评审标准实施细则（2011版）北京优联医院整理一、预约诊疗服务评审标准评审要点评审方法2．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【Ｃ】1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2．门诊实行分时段预约诊疗服务。3．出院复诊患者实行中长期预约。[查阅资料]（时限为1个年度）1、医院预约诊疗实施方案、工作总结。2、每月预约工作量统计报表；3、查看可是预约诊疗登记本；4、出院复诊患者预约诊疗统计报表。[现场核查]1、核查预约诊疗设施设备（含信息系统、自助机）；2、核对医院提供的数据与实际的预约挂号数量是否相同。【Ｂ】符合“Ｃ”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。[现场核查]检查专家门诊、专科门诊（各2个）开展预约诊疗服务的情况（在诊区现场各抽查10名患者，核对采取预约方式就诊患者的比例，首诊预约率≥20%）【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。[现场核查]1、抽取1个病区一个时间段的出院病历，随机抽查10位需要复诊的患者，电话询问是否知道复诊时可以预约，知晓率≥90%；2、核查2个病区的出院复诊病人预约登记本、慢性病患者预约登记本，登记完整率100%。3、核查2个病区的本地慢性病住院患者，复查率≥50%。评审标准评审要点评审方法2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【Ｃ】1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2．有预约诊疗工作制度和规范流程。3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。[查阅资料]（时限为1个年度）1、医院明确负责预约管理和协调工作的部门与人员的文件；2、预约诊疗工作制度、规范流程与管理方法；3、职能部门的检查记录。[现场核查]1、查看门诊大厅、病区、医院网站等是否公布门诊预约诊疗的方式、操作流程及每天出诊医师的姓名、科室、时间、预约人次；2、查看门诊大厅、诊室、病房内免费提供的相关宣传资料与及时更新的医疗信息资料。[访谈调查]询问医、护人员各2名，了解对预约诊疗制度、服务流程的知晓度，知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有信息化预约管理平台。2．有专人负责预约具体工作。3．对中长期预约号源有统一管理和协调。[查阅资料]（时限为2个年度）1、医院加入区域信息平台的相关资料；2、医院对中长期预约号源（含专家号源）统一管理和协调的的具体办法与实施流程。[现场核查]1、测试信息化预约管理平台；2、查看该项工作的负责人员的工作手册。[跟踪核实]医院至少提供2个案例，说明通过建立中长期预约号源统一管理和协调的机制，号源管理基本规范，预约诊疗起到了预期的作用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。[现场核查]1、抽查2个专家门诊诊室，各抽查10名患者，核对采取预约方式就诊患者的比例，预约率≥50%；2、随机抽取一个时间段的10名预约就诊的患者，电话询问对预约诊疗的满意度，满意率100%；3、核查预约就诊统计资料。[跟踪核实]医院提供案例说明，医院或科室定期对预约诊疗工作进行分析，持续改进措施落实到位，预约工作得到卫生行政部门的书面表扬。评审标准评审要点评审方法2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【Ｃ】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2．有与基层医疗机构预约转诊协议。3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。[查阅资料]（时限为1个年度）1、医院制订的预约转诊制度、规范、流程；2、医院与基层医疗机构签订的转诊协议；3、医院与基层医疗机构之间预约转诊患者季度统计表；4、职能部门对预约转诊情况的分析评价报告。[现场核查]随机抽查2名预约转诊患者病历资料，转诊资料齐全，符合相关规定，符合率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有提高转诊质量的相关培训和指导。2．信息系统支持病历资料协同传输。[查阅资料]（时限为2个年度）1、查看医院对协议单位医务人员的培训资料；2、选派医务人员到协议单位知道的资料。[现场核查]1、查看医院提供信息系统平台上，医院与基层医疗机构的病历资料协同传输功能演示；2、抽查一所协议转诊基层医疗机构的转诊登记本与工作流程、制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。[查阅资料]（时限为3个年度）医院提供案例说明，医院逐步建立了预约转诊机制，各项措施体现转诊工作持续改进。二、门诊流程管理评审标准评审要点评审方法2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2．2．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【Ｃ】1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2．有门诊管理制度并落实。3．有各种便民措施。4．有缩短患者等候时间的措施。5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。[查阅资料]（时限为1个年度）1、门诊管理制度、便民措施、服务流程；2、门诊管理阶段性工作总结；3.保障门诊诊疗秩序及连贯性的工作预案；4、急危重症患者优先处置制度与程序。[现场核查]1、查看门诊布局、制度与程序、便民措施落实情况；2、现场评估：门诊流程合理，首诊负责、预检分诊、消毒隔离等制度落实，各楼层设置挂号收费窗口、开设药事咨询窗口，设立门诊服务中心（提供免费测血夺，免费提供平车、轮椅，代邮各种报告单、检验单等服务），挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，各项符合率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3．切实落实急危重症患者优先处置制度。[现场核查]1、查看门诊学习系统演示；2、查看门诊分层挂号、直接挂号、自助挂号与缴费系统；3、现场评估急危重患者处置流程与措施符合有关规定，符合率100%。[跟踪核实]医院提供案例说明，在门诊重点区域和高峰时段，通过采取有效措施，保障门诊诊疗秩序和连贯性。【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。[跟踪核实]医院提供案例说明，医院不断加强门诊管理，定期评估管理效率，改进管理方式，门诊管理水平得到持续改进。评审标准评审要点评审方法2．2．2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【Ｃ】1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。[查阅资料]（时限为1个年度）1、门诊医师出诊安排表（可以从门诊大厅显示屏、医院网站上查看）；2、出诊医师临时调整方案；3、接待患者咨询记录。[现场核查]1、查看门诊医师出诊医师安排公示（至少有2种形式）；2、核对出诊医师与公示符合度（至少核对高、中、初级医师各2名的职称、专业、时间）符合率100%；3、核查门诊咨询服务（有咨询台、咨询人员排班表），现场测试咨询人员对咨询内容的熟悉程度，知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。[查阅资料]（时限为2个年度）查看医院提供的绩效考核方案，其中有针对提高医务人员按时出诊率的奖惩规定。[访谈调查]询问2名正在就诊的患者，调查医师是否主动指导下一环节的诊疗，测试对下一诊疗环节中相关内容的了解程度，知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。[查阅资料]（时限为3个年度）1、门诊患者满意度调查的原始资料与统计报告；2、职能部门对调查中反映问题提出的整改措施及整改效果评价；3、医院门诊部出勤考核登记本，每月公告出诊情况抽查结果与奖惩措施，并提供相关资料证明奖惩措施到位。评审标准评审要点评审方法2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2．2．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【Ｃ】1．有门诊流量实时监测措施。2．有医疗资源调配方案。3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。[查阅资料]（时限为1个年度）1、门诊医疗资源调配方案、门诊流量监测图与应急预案；2、查看临床科室（抽2个科室）提供的门诊出诊医师变更预案、调配实施流程。3、查看医技科室（普通放射影像、B超、检验）提供的应对门诊流量变化的预案与人员、设备调配方案。[跟踪核实]医院提供案例说明，医院根据门诊流量实时监测的情况，随时调配出诊医师和收费、药房人员，并形成门诊与辅助科室之间的信息沟通，缩短患者排队与等候时间。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。[查阅资料]（时限为2个年度）1、查看医院纪检监察与职能部门的投诉记录，无一起因医院原因退号而引发的投诉事件；2、向卫生行政部门了解所受理的投诉举报中，无一起因医院原因退号而引发的投诉。[现场核查]1、核对门诊检验、普通影像、B超检查登记本与报告存根，当日完成检查、当日发出报告率100%。2、核查门诊检验、普通影像、B超检查排队的情况。【Ａ】符合“Ｂ”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。[跟踪核实]医院提供案例说明，医院每季度职能部门对门诊就诊情况进行分析，采取相应措施，完善就诊患者分流与疏导，保证门诊工作秩序，方便患者就诊。评审标准评审要点评审方法2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【Ｃ】1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。[查阅资料]（时限为1个年度）1、医院制订的门诊突发事件应急预案。2、医院组织门诊突发事件应急演练的资料（图片、录像资料）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。[访谈调查]询问6名（医、护、技各2名）门诊工作人员，测试对门诊突发事件预警与报告、处理流程的知晓度，知晓率100%。【现场核查】查看门诊突发事件预警系统，工作人员能熟练演示。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。[查阅资料]（时限为3个年度）职能部门对每起发生的应急事件的分析报告、整改效果评估报告。[跟踪核实]医院提供案例说明，医院启动应急预案后，相关部门能按预案要求积极响应，协调配合，达到预期效果。评审标准评审要点评审方法2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2．2．4．1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。【Ｃ】有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。[查阅资料]（时限为1个年度）1、医院提供的相关制度和流程；2、医院公开的多学科综合门诊诊疗的范畴目录；3、多学科综合门诊安排表、登记本、《多学科综合门诊会诊表》；4、职能部