脊柱生理功能及腰椎滑脱的治疗

脊柱功能重建与腰椎滑脱的治疗进展山东省中医院脊柱骨科张建新脊柱滑脱症定义：上位椎骨相对于下位椎骨的滑移。1854年，Killian提出spondylolithesis脊椎（spondylo）滑移（olithesis）峡部裂（spondylolysis）是由（spondylo）和溶解（lysis）组成。发病率：4-6%（欧洲）滑脱分类病因分类：（Wiltse和Rothman）Ⅰ，发育不良ⅠA：关节突发育差，轴向水平化。ⅠB：关节突发育差，椎板完整ⅠC：上两型以外的Ⅱ，峡部异常ⅡA：峡部缺损ⅡB：峡部拉长Ⅲ，退变Ⅳ，创伤性Ⅴ，病理性Ⅵ，医源性TypeI:CongenitalTypeII:IsthmicTypeIII:DegenerativeTypeIV:TraumaticTypeV:PathologicTypeVI:Postsurgical51SPINEINSTABILITYDegenerativeDiscDeseaseDegenerativeSpondylolisthesisDegenerativeScoliosis滑脱分级分级：（meyerding）：（侧位X-ray）I：滑移25%II：25%滑移50%III：50%滑移75%IV：75%滑移100%V：滑移100%1、脊柱任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，尤为明显，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。2、在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。3、任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～5或L5～S1。脊柱的稳定系统被动系统、主动系统、神经控制系统相互联系、相互作用、共同维持。1.被动系统：椎体、椎间盘、韧带、关节突关节及关节囊。损伤---节段失稳的存在。2.主动系统：大体肌肉及局部肌肉（腰多裂肌、腰大肌、腰方肌、髂腰肌、最长肌的腰段、腹横肌、膈肌、腹内斜肌腰段---直接于腰椎相连，起直接作用。正常情况下。。。。3.神经控制系统：本体信息—调节主动系统在生理范围。50%致痛原因腰椎不稳：平卧消失，远距离行走腰腿痛根性痛：一般压迫同序列神经根椎管狭窄致马尾神经压迫发病机制：正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。发病机制：L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长，椎间盘的髓核水分吸收，纤维环松弛，间隙变窄，椎间不稳，小关节突退变，椎间盘的缓冲作用消失，下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节，且站立位时腰椎前滑力增大，椎间活动增加，小关节突过度活动及所受的负荷增加，关节面重新塑形，关节间隙前移，其间小关节软骨剥离，软骨下骨裸露，使骨小梁顺应力的排列异常，L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑，小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生，关节突肥大，关节囊松弛，出现椎体前移。在中立位时，尚可维持正常排列，但在过度屈伸时，可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。临床症状发育不良型峡部裂50岁以下女性，腰背痛、向臀部及大腿后方放射。退变性多合并椎管狭窄，休息时，疼痛及下肢酸胀感，活动后可缓解，长时间站立、蹲起活动会加重，在休息又缓解。腰椎阶段失稳：频繁的晃腰、闪腰。多次整复史。1症状并非所有的滑脱都有临床症状，主要症状包括以下几个方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。2坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。临床症状：3间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行。4马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2体征腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。病理特征：椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。根据病变部位不同，产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱，因此重点讨论这两种类型的病理变化。椎弓峡部不连性腰椎滑脱症：椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变，主要发生在上下关节突间的峡部，90%累及L5，但椎弓断裂不一定都伴有滑脱，其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发生时，可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根，也可因椎管折曲而造成椎管矢状径狭小，压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉，但症状与滑脱程度并不成正比。退行性腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以L4及L5明显）过度活动保护性过度肌痉挛关节突负荷增加骨质增生关节松弛（伴关节磨损）前移。向前滑脱多发生于L4平面，因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趋势，故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下，可向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小，黄韧带肥厚，关节突周围增厚及骨赘形成，可加重椎管狭窄，卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间，峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲，因而退行性滑脱程度虽小，但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。影像学表现：X线：双斜位动力位：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准：过伸、过屈位片上向前或向后位移3mm或终板角度变化15º，正位片上侧方移位3mm；椎间盘楔形变5º。过屈时可使峡部分离，有助于诊断CT：三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。MR：可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。阶段性失稳的表现：滑脱斜位X-ray：狗项圈双向滑脱：外科治疗方法外科治疗原则：1，无症状的滑脱不需外科治疗2，足够的非手术治疗后仍存在持续疼痛的病人应行外科治疗原位融合：缺点：不能阻止滑脱进一步发展术后残留腰骶部畸形外观复位融合：复位融合的优点防止畸形进一步发展增加融合率减少融合节段恢复姿态改善神经症状滑脱复位的优点：（1）可恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角，明显减小L5在骶骨上的滑移剪力，增加了椎体间的稳定性，从而避免假关节的形成或滑脱继续加重。（2）可发挥内固定器的可靠固定作用，保证植骨的融合。（3）恢复脊柱的正常序列，使脊柱生物力学和生理功能正常化。（4）可较彻底地解除神经根或马尾神经受压症状。椎弓根螺钉的出现，克服了以前手术的很多缺点，使脊椎滑脱得到较为确实的复位和固定。（三柱理论）脊椎滑脱是否需要复位，以往存在争议。1976年Machemson认为＜50％大多不需要复位。1988年，Dick认为滑脱＜50％无神经根压迫症状者作原位外侧融合，同时加用内固定器。术后立即获得稳定，缩短康复时间及提高植骨融合率。1986年，Matthi-ass主张滑脱＞30％，有进行性滑脱倾向及神经功能障碍者需复位融合。早期的治疗方法限于各种因素，不能将滑脱椎体复位，腰骶部的剪应力得不到克服，因而也就不能阻止腰椎的继续滑脱。现大多数学者主张复位融合内固定，以恢复脊柱三柱结构的稳定性及腰骶部的生物力学功能；解除椎管及椎间孔的狭窄，消除神经症状，改善腰骶部的外观（内固定历史）滑脱复位的适应症马尾神经综合征滑脱50%严重腰骶部畸形造成躯干失常严重疼痛或神经症状，同时伴有以下二个以上的指标：1.腰骶部后凸畸形或滑脱角25°；2.L5楔形变明显；3.S1终板成呈圆顶形；4.腰椎过度前凸，腰骶关节成垂直位；5.需要减压的L5神经根性疼痛；6.年轻女性；7.腰骶部活动度过大，如伸-屈动态x线片示移位3cm，成角10°；8.存在骶神经症状，如括约肌功能障碍，跟腱反射减弱，直腿抬高实验度数减小。椎弓峡部裂滑脱：历史：神经外科：椎板减压---加重骨科：原位融合---畸形仍存在或加重椎弓根钉---新的里程碑。新的治疗方法：1、峡部修补2、单纯椎弓根螺钉固定3、前后联合360度融合4、单纯后路的TLIF及PLIF5、重度滑脱的治疗峡部裂修补术：（Buck技术）原则：尽量避免对运动阶段的不必要融合适应症：年轻伴明显疼痛症状的0-1度患者保守不缓解MRI检查无椎间盘退变峡部间隙小于4mm优点：保留运动阶段优良率：85-95%峡部裂修补术：（Buck技术）椎弓根钉钩系统修补术：椎弓根钉钩系统修补术：力学稳定性高，术后无需佩戴支具。缺点：创伤大。钉钩系统：腰骶椎椎弓根固定的相关解剖：参数如下：椎弓根直径进针点横断面的方向失状面的方向螺钉长度骨密度腰骶部的螺钉直径至少也要6.5mm进针点在关节突外缘与横突的交点。S1在骶骨关节突的尾侧和外侧缘。内倾角：10-15度。进针点越靠外，内倾角度越大。失状面的角度：平行于终板。与脊柱的弧度相垂直。长度：L1：40-45mm，L5：45-50mm，S1：35-40mm，S2：30-35mm.骨密度：必要时，注入骨水泥再植入螺钉。滑脱复位技术：植入内固定—减压—撑开复位—提拉--植入CAGE—植骨--压缩--完成固定示意图：神经根的减压:神经根的彻底减压是治疗重度腰椎滑脱的关键。减压应走出传统观念（即仅行椎板切除减压）的误区。应将滑移平面的椎管、神经根管入口区、神经根管彻底减压。而应以小关节为中心，彻底切除双侧上下关节突及继发的一切病变组织，彻底显露硬膜囊及双侧神经根，充分松解神经根压迫恢复椎间隙的高度：减压的要求：下关节突尽量切掉，充分减压，神经根松弛后，再提拉复位！Howtoreduction？Iftheinterverteralspaceisverynarrow！滑脱复位的并发症神经损伤假关节形成内固定器械失败峡部裂并滑脱：双阶段峡部裂并滑脱：退变性滑脱（Ⅱ度）：关节突拉长明显椎管狭窄，上下均有退变！狭窄的程度及术后：基本复位，椎间夯实植骨L3∕4L4∕5全椎板切除后滑脱并椎管狭窄：手术是困难的！！！僵硬性滑脱：基本融合，怎么办？还能复位吗？滑脱的道理不懂，能做好手术？术前Ⅰ度滑脱椎间未植骨，椎板间植骨？椎间盘未处理，骨折仍有间隙？滑脱的道理不懂，能做好手术？置钉的技术没问题！翻修？复杂而困难的手术！！！螺钉明显松动，椎板间植骨明显！椎间充分的植骨及支撑手术的关键及目的！！！退行性变（2）滑脱单枚cage症状侧置入：1.使患侧减压更为充分，2.避免了置入2枚cage对神经根造成双侧牵拉，3.避免了对后柱结构更广泛的破坏，4.同时cage使前柱得到支撑的同时降低了不稳定