脑卒中慢病管理策略与实施

脑卒中慢病管理策略与实施脑卒中慢病管理策略与实施脑卒中慢病管理策略与实施脑卒中慢病管理策略与实施广东省中医院广东省中医院广东省中医院广东省中医院脑病中心脑病中心脑病中心脑病中心魏琳魏琳魏琳魏琳主要内容主要内容主要内容主要内容•脑卒中慢病管理的背景脑卒中慢病管理的背景脑卒中慢病管理的背景脑卒中慢病管理的背景•脑卒中慢病管理的目的脑卒中慢病管理的目的脑卒中慢病管理的目的脑卒中慢病管理的目的•脑卒中慢病管理的内容脑卒中慢病管理的内容脑卒中慢病管理的内容脑卒中慢病管理的内容•脑卒中慢病管理的方法脑卒中慢病管理的方法脑卒中慢病管理的方法脑卒中慢病管理的方法•脑卒中慢病管理的手段脑卒中慢病管理的手段脑卒中慢病管理的手段脑卒中慢病管理的手段开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景高发病率高发病率高发病率高发病率高发病率高发病率高发病率高发病率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高致残率高致残率高致残率高致残率高致残率高致残率高复发率高复发率高复发率高复发率高复发率高复发率高复发率高复发率世界范围的顽症世界范围的顽症世界范围的顽症世界范围的顽症开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景中国中风现状中国中风现状中国中风现状中国中风现状•现存活脑卒中病例现存活脑卒中病例现存活脑卒中病例现存活脑卒中病例::::600～700万1/3丧失生活自理能力3/4不同程度丧失劳动能力•每分钟新发病例每分钟新发病例每分钟新发病例每分钟新发病例::::4个(200万/年）•每年损失每年损失每年损失每年损失250250250250亿人民币亿人民币亿人民币亿人民币开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景•复发率高复发率高复发率高复发率高–FraminghamFraminghamFraminghamFramingham研究中研究中研究中研究中5555年复发危险年复发危险年复发危险年复发危险,,,,男性是男性是男性是男性是42%42%42%42%，女性，女性，女性，女性是是是是24%24%24%24%–RochesterRochesterRochesterRochester研究中研究中研究中研究中5555年复发危险是年复发危险是年复发危险是年复发危险是29%29%29%29%–卒中后第卒中后第卒中后第卒中后第1111年复发危险为年复发危险为年复发危险为年复发危险为10%10%10%10%，之后每年，之后每年，之后每年，之后每年5%5%5%5%–卒中后第卒中后第卒中后第卒中后第1111月最危险，占月最危险，占月最危险，占月最危险，占5555年危险的年危险的年危险的年危险的30%30%30%30%–DWI-MRIDWI-MRIDWI-MRIDWI-MRI发现发现发现发现98989898例急性梗死中例急性梗死中例急性梗死中例急性梗死中34%34%34%34%有新发灶有新发灶有新发灶有新发灶–TIATIATIATIA后后后后90909090天内发生卒中危险为天内发生卒中危险为天内发生卒中危险为天内发生卒中危险为10%10%10%10%，其中半数发生在，其中半数发生在，其中半数发生在，其中半数发生在2222天内天内天内天内;TIA;TIA;TIA;TIA后第后第后第后第1111年复发危险为年复发危险为年复发危险为年复发危险为12%,512%,512%,512%,5年为年为年为年为30%30%30%30%复发脑卒中国际间的比较复发脑卒中国际间的比较复发脑卒中国际间的比较复发脑卒中国际间的比较00002525252550505050SWE-GOTSWE-GOTSWE-GOTSWE-GOTITA-FRIITA-FRIITA-FRIITA-FRIPOL-WARPOL-WARPOL-WARPOL-WARGER-RHNGER-RHNGER-RHNGER-RHNLTU-KAULTU-KAULTU-KAULTU-KAUYUG-NOSYUG-NOSYUG-NOSYUG-NOSFIN-TULFIN-TULFIN-TULFIN-TULFIN-NKAFIN-NKAFIN-NKAFIN-NKAFIN-KUOFIN-KUOFIN-KUOFIN-KUOGER-HACGER-HACGER-HACGER-HACDEN-GLODEN-GLODEN-GLODEN-GLOSWE-NSWSWE-NSWSWE-NSWSWE-NSWGER-RDMGER-RDMGER-RDMGER-RDMGER-KMSGER-KMSGER-KMSGER-KMSRUS-NOIRUS-NOIRUS-NOIRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOCRUS-MOCRUS-MOCRUS-MOIRUS-MOIRUS-MOIRUS-MOICHN-BEICHN-BEICHN-BEICHN-BEI男性男性男性男性男性男性男性男性女性女性女性女性女性女性女性女性00002525252550505050SWE-GOTSWE-GOTSWE-GOTSWE-GOTPOL-WARPOL-WARPOL-WARPOL-WARITA-FRIITA-FRIITA-FRIITA-FRIFIN-NKAFIN-NKAFIN-NKAFIN-NKAGER-RDMGER-RDMGER-RDMGER-RDMGER-HACGER-HACGER-HACGER-HACFIN-KUOFIN-KUOFIN-KUOFIN-KUOYUG-NOSYUG-NOSYUG-NOSYUG-NOSSWE-NSWSWE-NSWSWE-NSWSWE-NSWDEN-GLODEN-GLODEN-GLODEN-GLORUS-MOCRUS-MOCRUS-MOCRUS-MOCGER-KMSGER-KMSGER-KMSGER-KMSGER-RHNGER-RHNGER-RHNGER-RHNLTU-KAULTU-KAULTU-KAULTU-KAURUS-MOIRUS-MOIRUS-MOIRUS-MOIFIN-TULFIN-TULFIN-TULFIN-TULRUS-NOIRUS-NOIRUS-NOIRUS-NOICHN-BEICHN-BEICHN-BEICHN-BEI(%)27%27%27%27%27%27%27%27%中风后面临问题中风后面临问题中风后面临问题中风后面临问题活动语言视物认知心理意识意识障碍心理障碍视物障碍认知障碍语言障碍活动障碍慢病管理目的慢病管理目的慢病管理目的慢病管理目的患方1111、防止再卒中2222、提高自理能力提高生活质量3333、重返社会目的医方1111、长期追踪随访，建立区域性的流行病数据2222、利于医疗卫生资源的合理利用我们的理念我们的理念我们的理念我们的理念我们提出了终身管理的理念，我们愿意一直在患者身边，为患者的健康保驾护航，相伴同行，直到永远。。。。。。我们慢病管理的团队我们慢病管理的团队我们慢病管理的团队我们慢病管理的团队心理师专职护士专科医生康复治疗师营养师中风患者管理内容•高危因素管理–吸烟–肥胖–高血压–高血糖–高血脂•患者依从性•照顾者技能•社会支持开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景开展中风慢病管理的背景脑卒中慢病管理方法•患者的分层、分期管理患者的分层、分期管理患者的分层、分期管理患者的分层、分期管理•慢病管理计划的制定慢病管理计划的制定慢病管理计划的制定慢病管理计划的制定中风患者的分层管理中风患者的分层管理中风患者的分层管理中风患者的分层管理支架术后的管理支架术后的管理支架术后的管理支架术后的管理支架组支架组支架组支架组1111、加强对中风危险因素的干、加强对中风危险因素的干、加强对中风危险因素的干、加强对中风危险因素的干预，预防复发预，预防复发预，预防复发预，预防复发2222、加强康复锻炼，改善致残。、加强康复锻炼，改善致残。、加强康复锻炼，改善致残。、加强康复锻炼，改善致残。mRSmRSmRSmRS评分为评分为评分为评分为2-52-52-52-5分分分分加强对中风危险因素的干预，预加强对中风危险因素的干预，预加强对中风危险因素的干预，预加强对中风危险因素的干预，预防中风复发；防中风复发；防中风复发；防中风复发；mRSmRSmRSmRS评分为评分为评分为评分为0-10-10-10-1分分分分管理重点管理重点管理重点管理重点分组依据分组依据分组依据分组依据RankinScale（mRSmRSmRSmRS）评分RankinScaleRankinScaleRankinScaleRankinScale（（（（mRSmRSmRSmRS）评分）评分）评分）评分描述描述描述描述分值分值分值分值得分得分得分得分完全无症状完全无症状完全无症状完全无症状0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活和生活和生活和生活1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务自己的日常事务自己的日常事务自己的日常事务2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走中度残疾，需部分帮助，但能独立行走中度残疾，需部分帮助，但能独立行走中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助4重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人5中风管理分期和评估时点中风管理分期和评估时点中风管理分期和评估时点中风管理分期和评估时点1111、定期评价管理方案、定期评价管理方案、定期评价管理方案、定期评价管理方案2222、按照患者的转归进行转诊或调整管理、按照患者的转归进行转诊或调整管理、按照患者的转归进行转诊或调整管理、按照患者的转归进行转诊或调整管理方案方案方案方案巩固期（出院后巩固期（出院后巩固期（出院后巩固期（出院后6666个月个月个月个月±±±±14141414天，之后天，之后天，之后天，之后每半年每半年每半年每半年1111次）次）次）次）1111、按管理计划对患者进行健康教育、按管理计划对患者进行健康教育、按管理计划对患者进行健康教育、按管理计划对患者进行健康教育2222、督促管理方案的落实、督促管理方案的落实、督促管理方案的落实、督促管理方案的落实3333、评估患者依从性、评估患者依从性、评估患者依从性、评估患者依从性加强期加强期加强期加强期（出院后（出院后（出院后（出院后3333个月个月个月个月±±±±7777天）天）天）天）1111、细化、调整管理计划、细化、调整管理计划、细化、调整管理计划、细化、调整管理计划2222、按管理计划对患者进行健康教育、按管理计划对患者进行健康教育、按管理计划对患者进行健康教育、按管理计划对患者进行健康教育3333、督促管理方案的落实、督促管理方案的落实、督促管理方案的落实、督促管理方案的落实磨合期磨合期磨合期磨合期（出院后（出院后（出院后（出院后1111个月个月个月个月±±±±3333天）天）天）天）1111、介绍慢病管理服务、介绍慢病管理服务、介绍慢病管理服务、介绍慢病管理服务2222、采集资料、采集资料、采集资料、采集资料3333、初步制订管理计划、初步制订管理计划、初步制订管理计划、初步制订管理计划认知期认知期认知期认知期（出院前（出院前（出院前（出院前1~21~21~21~2天）天）天）天）工作主要内容工作主要内容工作主要内容工作主要内容管理分期及