郁证

1第十五节郁证郁：广义---气血郁滞---所有病证狭义---情志不舒---七情病证23郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗塞、失眠等症为主要临床表现的一类病证。由于情志不舒、气机郁滞；思虑过度、饮食不节等所致。4情志病证---心情抑郁、情绪不宁为主非一时性---持续2周以上气郁-------六郁（血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁）郁证日久---可出现心脾肝肾亏损症状5《内经》中没有郁证病名，但有五气之郁的论述，在认识郁证的病机上多从郁、气结等方面阐述。古代强调情志因素致郁的重要性。《医学正传》则首次采用“郁证”名，提出了情志、外邪、饮食等因素可导致郁证的发生。6气郁以精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等为主要表现。血郁－－兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑，或舌质紫暗；火郁－－兼见性情急躁易怒，胸闷肋痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁－－兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁－－兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁－－兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。7脏躁、梅核气是郁证中具有特异性的证候脏躁-----多见于女性，常因精神刺激诱发，临床表现多种多样，发作时一般以精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，喜怒无常为主。梅核气-----多见于中青年女性，以精神抑郁，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出为特征。抑郁症、癔病、焦虑症、神经衰弱、更年期综合征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辩证论治。8西医学认为抑郁症的发病可能与5-羟色胺神经递质含量减少、下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴（HPA轴）功能亢进、海马神经元结构可塑性的丧失等有关，与遗传、心理因素、社会因素密切相关。910愤懑郁怒忧愁思虑所愿不遂情志过极肝失疏泄气机不畅初起肝经自病气血失和化火血瘀日久累及他脏肝郁及脾肝郁及心11病位主要在肝，但涉及心、脾、肾病机重点在于气机郁滞病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂1.主要依据——忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔。2.病史——患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。3.实验室检查——各种实验室检查未见异常。121.辨脏腑◇肝：气郁、血郁、火郁。◇脾：食郁、湿郁、痰郁。◇心：虚证。2.辨虚实◇实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结。◇虚：气血两虚、阴精亏虚。131.梅核气与虚火喉痹◇虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。◇郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。142.梅核气与噎膈◇噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。◇郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。3.脏躁与癫病◇癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。◇病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。15理气开郁调畅气机怡情易性。1617辨证论治心脾两虚心神失养心肾阴虚痰气郁结气郁化火血行郁滞肝气郁结脾肾阳虚18肝气郁结症状：精神抑郁，善叹息，嗳气，胸胁胀痛，腹胀纳呆。苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气解郁方药：逍遥散或柴胡疏肝散加减处方：柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、当归(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw.)Ryv.&Gibn)、白术(Rhizomaatractylodismacrocephala)、佛手(Citrusbergamia)、郁金(Tulipagesneriana)、枳壳(CiTCMLIBusaurantiumL.)、甘草(Glycyrrhizae)备注：本证常见于围绝经期抑郁症或青年女性随经期波动的情绪异常患者，中药治疗对焦虑心境、紧张、失眠、植物神经症状疗效甚佳。1920气郁化火症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛目赤耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火方药：丹栀逍遥散加减处方：丹皮(CortexMoutan)、栀子(GardeniajasminoidesEllis)、当归(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、薄荷(HerbaMenthaeHeplocalycis)、郁金(Tulipagesneriana)、制香附(moschusmoschiferus)、白术(Rhizomaatractylodismacrocephala)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw.)Ryv.&Gibn)备注：本证常见于躁狂型抑郁症患者，中药配合西药抗精神病药物疗效尚可，同时应该注意积极配合心理诱导的方法。2122痰气郁结症状：咽中不适，如有异物梗塞，咯之不出，吞之不下，但饮食自如，并随情志变化或轻或重，胸胁胀闷。苔白腻，脉弦滑。治法：化痰利气解郁方药：半夏厚朴汤加减处方：法半夏(Pinelliaternata（Thunb.）Breit.)、厚朴(MagnoliaofficinalisRehdetWils．)、苏叶(Perillafrutescens(L.)Britt.var.crispa(Thunb.)Hand.-Mazz)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、枳壳(CiTCMLIBusaurantiumL.)、香附(moschusmoschiferus)、生姜(Zingiberofficinale)备注：本证中医常称“梅核气”，排除咽喉部器质性病变，颈椎病食管型后使用中医药疗效较显著，治疗中注意兼证的判断及用药。2324心神失养症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手足舞蹈，骂詈喊叫等，舌质淡苔薄白，脉弦细。此证多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多样，但同一患者多为同样几种症状的重复。治法：养心安神方药：甘麦大枣汤加味处方：浮小麦(FructusTriticiLevis)、甘草(Glycyrrhizae)、大枣(ZiziphusjujubaMill.)、茯神(RadixPiniinPoria)、熟枣仁(SemenZiziphiSpinosae)、合欢花(AlismatisRhiz.Zexie)备注：本证古称“脏躁”，临床常见于中青年女性，产后忧郁症或癔病患者，也常见于更年期综合症患者，因植物神经功能紊乱，内分泌失调而出现上述见症。2526心脾两虚症状：多思善虑，心悸胆怯，头晕神疲，失眠健忘，面色不华，纳呆。舌质淡，脉细弱。治法：健脾养心，益气养血方药：归脾汤加减处方：黄芪(Leguminosae)、党参(RootofPiloseAsiabell)、白术(Rhizomaatractylodismacrocephala)、茯神(RadixPiniinPoria)、远志(RadixPolygalae)、酸枣仁(SemenZiziphiSpinosae)、当归(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、龙眼肉(ArillusLongan)、郁金(Tulipagesneriana)、大枣(ZiziphusjujubaMill)备注：本证型临床上也较常见，中药配合体育锻炼效果更好。2728心肾阴虚症状：情绪不宁，心烦易怒，眩晕，心悸，少寐，多梦，五心烦热，盗汗，口干咽燥，或遗精腰酸。舌红少苔，脉弦细数。治法：滋阴清热，安神方药：滋水清肝饮加减或天王补心丹合六味地黄丸加减处方：山茱萸(siebetzucc)、生地黄(RadixRehmanniae)、山药(RhizomaDioscoreae)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw)、牡丹皮(Cortexmoutan)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、栀子(GardeniajasminoidesEllis)、黄柏(CortexPhellodendriChinensis)、熟枣仁(SemenZiziphiSpinosae)、珍珠母(ConchaMargaritiferaUsta)备注：围绝经期潮热症患者使用中药补真阴，潜虚阳，交心阴能迅速改善症状。2930血行郁滞症状：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：活血化瘀，理气解郁方药：血府逐瘀汤加减处方：当归(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、生地(RadixRehmanniaeExsiccata.)、桃仁(Juglansre-giaL)、红花(FlosCarthami)、枳壳(CiTCMLIBusaurantiumL)、赤芍药(RadixPlatycodi)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、桔梗(Radixplatycodi)、甘草(Glycyrrhizae)、川芎(Ligusticumchuanxiong)、牛膝(RadixAchyranthisBidentatae)备注：本方活血化瘀为主，兼理气疏肝养血，配伍桔梗、牛膝理气活血，调和升降，对本型症候有独特疗效。3132脾肾阳虚症状：表现为在情感忧郁等症状的基础上，兼见嗜卧少动，惊恐多疑，自责自罪，甚或有轻生厌世的意念或行为，消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白或滑，脉象沉细，或兼弦滑。治法：温补脾肾，养肝解郁方药：四神丸合柴胡疏肝散加减处方：党参(RootofPiloseAsiabell)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、陈皮(PericarpiumCitriReticulatae)、炒白术(Rhizomaatractylodismacrocephala)、煨肉豆蔻(MyristicafragransHoutt)、补骨脂(MaleFernRhizome)、巴戟天(RadixMorindaeOfficinalis)、怀山药(RhizomaDioscoreae)、薏苡仁(SemenCoicis)、淡干姜(ZingiberofficinaleRosc)、炙甘草(RadixGlycyrrhizae)、砂仁(FructusAmomi)、木香(RadixAucklandiae)备注：本证型临床也可见，类似于兼肠易激综合征的抑郁证患者，中药疗效优于西药。3334针灸治疗351.基本治疗治法：疏肝解郁，养心调神。取督脉和手足厥阴、手少阴经穴为主。主穴：百会印堂太冲神门内关膻中配穴：方义：操作：3637失眠者加神门HT7、照海KI6、夹脊穴肝郁气滞者加膻中RN17、期门LR14、腹结SP14心脾两虚者加心俞BL15、脾俞BL20、足三里ST36肝郁脾虚者加膻中RN17、期门LR14、脾俞BL20、三阴交SP6肝肾阴虚者加太溪KI3、三阴交SP638体位：采取卧位，使患者方放松。消毒：进针前先于施术部位用75%酒精棉球常规消毒，然后行针刺操作。进针：先刺百会DU20、风府DU16，百会DU20针尖向前平刺0.5～0.8寸，风府DU16直刺0.5～1寸，均用平补平泻手法1～2分钟；人中DU26向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用雀啄泻法以患者能耐受为度；印堂EX-HN3针尖向下平刺0.3～0.5寸，用捻转泻法1～2分钟；四神聪EX-HN1向百会DU20方向斜刺0.5～0.8寸，用捻转补法1分钟；太冲LR3直刺0.5～1寸；肝俞BL18