车险人伤案件常用调查思路及案例赏(殷方道)

LOGO前言上海乐凡金融信息服务有限公司LOGO前言感恩保险协会合作伙伴与课人员LOGO前言LOGO前言LOGO前言LOGO前言保险社会乐凡赔偿人身损害赔偿第三方服务LOGO保监会简报第5期（总第16期）中国保监会2013年3月15日江苏保险公估机构积极参与社会管理破解交通事故人伤案件理赔难题分送:中共中央办公厅，国务院办公厅。中央国家机关有关部门。各省（自治区、直辖市、计划单列市）人民政府、金融办。保监会、各保监局，国有保险公司监事会。各保险公司，中国保险行业协会、中国保险学会、中国精算师协会、中国保险保障基金有限公司。前言人身损害赔偿保险理赔工作室服务保险纠纷诉调对接工作室服务LOGO前言股东执行董事总经理室上海机构重大项目部浙江机构行政综合部安徽机构后援中心江苏机构无锡机构公估公司全程通项目组保险理赔工作室项目组诉调对接工作室项目组镇江机构LOGO前言曹刘强殷方道韩建顺LOGO前言车险人伤案件常用调查思路及案例赏析宁波市保险业车险人伤理赔服务岗前培训（2014.9.20）LOGO自我介绍•殷方道浙江舟山•江苏大学公共事业管理系（医疗保险）•中国平安全国后援管理中心寿险（核保员）•江西省赣州市医疗保险局秘书科（秘书科员）•新华人寿保险股份有限公司宁波分公司（核保承保经理）•上海恒量保险公估有限公司人身损害部杭州分部（总经理）•上海乐凡金融信息服务有限公司浙江分部[宁波、杭州]（总经理）LOGO人伤理赔服务人员的价值专业价值LOGO一个优秀的人伤专家价值法学社会学？医学保险学LOGO人伤案件的常规环节和流程查勘估损跟踪调查单证诉讼调解理算LOGO查勘与调查的定义和区别查勘调查指在现场进行实地查看、了解、收集信息，用于判断事故的基本过程和基本要素，是人伤理赔实务中最基础、最重要的环节，由保险人主动发起。通过一种手段、方式来了解或者熟悉所想知道的事情。调查主体对特定对象进行深入考察了解的基础上，经过准确的归纳整理，科学的分析研究，进而揭示事物的本质，得出符合实际的结论，由此形成的汇报性应用文书，由保险人被动发起。LOGO常见人伤案件调查类型先险后保的调查类型偷换标的的调查类型交通事故人员规避免责的调查类型人伤案件常见调查类型虚假材料的调查类型LOGO常见车险人伤虚假材料案件调查类型城标赔偿合理性2被抚养人生活费合理性4误工损失真实性31伤残鉴定合理性33LOGO常见车险人伤虚假材料案件分布阳性点分布图75%5%5%15%农标向城标索赔误工赔偿伤残等级被扶养人生活费①户籍性质索赔：以工作、居住、失地、购房等假证、伪证、擦边形式索赔；②误工费赔偿：以企业提供的工作证明、劳动合同等假证、伪证索赔，或未扣发工资获得双份赔偿；③伤残等级：高等级评残、未面见评残、无资质评残、精神伤残等④被抚养人生活费：隐瞒被抚养人的收入来源、隐瞒共同抚养人个数、制造特殊关系的被抚养人；被抚养人按城镇户籍索赔阳性率LOGO误工损失真实性1.三者身份为公务员、事业单位、国有企业及较大型正规企业时，员工的基本工资大多不会扣除，误工损失存在较大水分。2.注意出险时的查勘工作，严格落实出险时三者的工作单位、工作岗位、工作收入、工资发放形式等，后期调查遇某些企业不配合时，可直接举证反驳。LOGO城标赔偿合理性暂住证距出险日期较近事故地、居住地、工作地相距较远证据不完善、不充分，单一户籍性质LOGO1.调查前不与伤者联系，否则伤者与黄牛电话咨询，出现拒绝情况。2.先访问周围人群，后直面伤者本人，否则家人跟踪，制止他人证言。3.避免打草惊蛇，按别人门铃，声称进不了家。4.第一次调查时效果差，以快递方式二次进入伤者家从中确认伤者伤残真实状态。5.先熟知案件资料情况，如已确认伤者是城镇户口，就以核实户口性质为突破口，或工作真实，以工作为入口6.必要时采取非威慑方式，司法环境所迫，但要把握度，不能违法，如说法院叫了解一下，或威慑时不摄像。7.询问伤者时多问数字、时间、地点，家人名字、年龄，出生年月日。8.特别观察语言交流、逻辑思维、认知辨知、应变程度、答题切题、眼睛定向力。9.伤者是否恢复工作、暗拍伤者工作时的一切动作，尤其是涉及脑力劳动的工作10.在外地农村，为防备见伤者后不配合，可先以在此买房子，或收购鸡鸭蔬菜等方式为切入点。11.对无法直接与伤者见面，或不让伤者发现的，只能蹲点守候，伺机暗地跟踪拍摄。精神伤残调查技巧伤残鉴定合理性LOGO被扶养人和抚养人数量注意事项当事人的社会环境关系表只标明生育几个儿子，但未标明有生育女儿生育第一胎年龄相结合绝大部分要调户籍原始档LOGO人伤个案调查的基本思路12345信息提炼现场调查总结分析方案制定非现场调查LOGO解读、提取案件有效信息案前准备：1.核损意见信息研读了解案件的主要内容（时间、地点、周围环境）了解案件的争议项目（伤残、城标、误工）了解案件的证据瑕疵（合法的证据是什么样的）2.有效信息提炼整案信息提炼（如通过三者多个地址核查真实性）比对保险责任和法律规定（如农村户籍按城镇标准赔偿依据）3.非现场调查手段运用如通过网络对企业联系人、联系方式、详细地址的查询如通过相关资源对户籍、暂住信息、家庭成员情况的查询如通过相关咨询窗口对三者社保、退休工资等信息的查询LOGO明确目标和目的（一）户籍地工作地居住地•罗列调查目标和对象三者本人？三者家属？标的驾驶员？案发地目击者？证据经办人员？单位负责人员？其他案外人员？LOGO明确目标和目的（二）罗列调查目的和反证要素伤残？被抚养人？城标？证据阳性点，如关节活动度，（鉴定表现无法行走、下蹲、屈曲等）精神伤残（表现无法进食、工作、不会计算等）证据阳性点，如居住工作在城镇的，调查有困难时，采用反证法，先去户籍地走访了解相关信息通过走访邻居、亲属、村委、派出所、计生办等，再与当事人以笔录等有效证据形式保留LOGO设计调查方案调查方案的基本设计一：调查对象的先后顺序选择：工作单位？三者家庭？证明人？其它？调查对象的路线顺序考虑：考虑几个地点的位置和成本调查方案的基本设计二：话术准备：到底需要了解什么信息？角色准备：身份（抄表员、快递员）？服装（民工服、制服）？工牌（行政机关、正规企业、客户验证）?设备准备：相机、录音笔、摄像机、笔录（设计）、原材料、笔、尺、量角器、道具……思想准备：胆量、魄力、心理、后路……LOGO实施调查（一）充分准备随机应变：1.投其所好、适时切入如何敲开三者家的门？如何获取信任？身份表达（诉讼案件、双方先行调解、主动服务……）同情关心（身体恢复如何？医疗介绍……）赔偿意愿（驾驶员有没有垫付、本人愿意……）2.随机应变、常识辅助了解生活工作中的基本常识（如建筑公司的用方式、五金厂的工资组成等）客观事实和案件的关联性（精神七级伤残得奖状？二级伤残走路？公司通讯录关联？）LOGO实施调查（二）抽丝拨茧整案思维：3.由客到主、从侧到正从了解事实的角度，侧面了解到的信息真实度远大于正面（走访对象选择：村民〉家属、同事〉领导）未暴露身份状态下拍摄到的视频〉告知身份后拍录的视频（桐庐许文强案件）4.积极取证、效力为先取证注意点：当事人信息、身份表达，主动告知（放在最后）、拍摄时的面部、全身、动作等清晰证据的效力：（证言、录音、视频、笔录、客观辅证、作废声明、重新证明等）LOGO调查总结和报告书写1.调查报告：客观真实、有理有据2.分析建议：逻辑关系、客户意愿、法律环境、判决风险3.证据罗列：符合证据形式及三性要求；形成有效的证据链LOGO证据链人证是否充分、物证是否真实，证据形式是否全面，如调查居住，村委会、工厂员工、财务、多名村民、派出所等证实是否基本合一。视频、笔录、相关书面证明是否齐全。合法性客观性关联性有效的证据形式获取的证据是否为事实客观存在，陈述者是不是亲眼所见，有没有伪证、夸大或道听途说，十个人听说的不如一个人所见的。获取的证据与案件主题相关联，分析时也应紧扣主题如团体意外险倒签单，就在出险时间上下功夫。取证途径是否合法，获取的证据能否被法院采信，保证法律效力。证据是否有漏洞、别人是否可以钻空子。如视频、询问笔录，病历。证据链LOGO案例一[案情介绍]：2012年1月，标的车驾驶员张某在杭州某小区倒车时，不慎将行人李某撞倒，标的车负事故全部责任。李某经保守治疗九天后出院，出院诊断为“左侧内副韧带损伤、左膝前十字韧带损伤”，医疗费用5000余元。2012年5月，李某及浙江法会司法鉴定所通知保险公司工作人员当日行伤残鉴定。待保险公司工作人员赶到鉴定所后，鉴定已经结束，法医称李某左膝受伤，存在伤情基础，测试见跛行、无法下蹲、屈曲受限，以一肢功能丧失10%以上为依据，鉴定为十级伤残，告知十五天内可收到报告。李某以此索赔总额12万余元。LOGO案例一[核损分析]：1.李某24岁，城镇户籍，事故前为园林工作人员，事故经过无异议。2.通过病历资料分析：保守治疗；出院评价：治愈；病程描述：活动度良好；3.伤残鉴定参与：到场时测量已经结束；告知走路跛行、左膝无法弯曲、下蹲。但工作人员临走前发现，李某行走较正常，左膝可以屈曲。核损结论：伤残存在异议，回勘，调查。现有材料：事故责任认定书、鉴定摘录、身份证信息、病历。LOGO案前准备解析一明确目的目标非现场调查信息提炼基本方案设计跛行、无法屈曲、下蹲网上查询单位，事故后辞职，重获真实信息找到人，侧面核实，角色、方式设定LOGO解析二基本调查方案设计：一、通过身份证和交警队留存的号码核实三者的现住址（凤起苑）。二、至三者住址踩点了解其长相和周围环境（5楼，无电梯）。三、用送快递的方式，引导三者下楼取件，从中拍摄其在行走时的状态和下楼梯时是否可屈曲。四、准备好道具（快递，内容为广告或宣传单）。五、设备，视频拍摄、相机等。LOGO解析三一次调查：1.三者电话回复说自己平时不在家中，周末才回，快递可由其母亲签收。2.应调查人员要求，三者发其母亲手机号至调查人员手中。3.一次调查失败......思考：为什么长时间不在家？已经可以工作？其母亲手机号有何用处？是否把“快递”给其母亲？LOGO解析四二次调查：调查人员打电话给李某母亲称：快递是银行发出，必须由本人签收，请告知三者的具体位置或工作单位信息，快递公司会改日派送。李某母亲称：李某现在在临安的一家园林公司上班，周五回来，周一早上出发，平时居住于临安园林公司内。LOGO解析五三次调查：调查人员于周一上午凌晨五点出发，至李某居住的楼层下面，欲等待其出来去上班，并进行拍摄。离开庭举证时间越来越近......因无李某清晰面部及全身照片，调查人员当未见到有似三者从该栋楼层单元走出，守候至上午九点，仍未结果，三次调查宣告失败。LOGO解析六四次调查:1.调查人员赴临安，先通过李某母亲告知的单位名称，找到了该园林公司。2.该园林公司位于农村，周围无人烟及其他建筑，调查人员以何种身份介入？3.最终权衡，仍以送快递为由，要求其至村口自取，从中侧面拍摄。1.调查人员在李某园林公司门口拨其电话，告知有快递，园林公司有人出来并接电话，以此明确了李某的身份。2.李某随后告知其自己骑自行车出来至村口取件，调查人员打开摄像系统，在李某不知情的情况下，拍摄到其行走，骑车的视频和照片。以此明确其不存在跛行，左膝也可正常屈曲的画面。LOGO解析七骑自行车左右腿均需反复屈曲、折叠动作，辐度可达完全下蹲角度。上下车及推行时，行走完全正常，根本没有跛行之说，视频予以记录为证。LOGO解析八调查人员将调查报告、照片、视频整理形成材料，向该司法鉴定所提出严重交涉，并要求重新评定李某伤残等级。鉴定所主任看过报告等材料后，告知确有疑问，会重新评估，并通知保险公司，给予合理结果。某日，保险公司工作人员突然接到该鉴定所电话，称需要对李某的伤残进行讨论，要求会面共同参与交流。当工作人员到鉴定所时，某法医正在为李某做“抽屉试验”等相关测量，李某声称左膝无法疼痛，无法弯曲，行走测试：跛行。工作人员试图与法医及三者进行交涉时，法医称视频中男子模糊不清，无法确定是李某。李某称视频中男子并非自己，且由律师陪伴，情绪激动。最