致心律失常性右室心肌病

致心律失常性右室心肌病赣南医学院第一附属医院阳贻红前言致心律失常型右室心肌病（ARVC）亦称致心律失常右室发育不良（ARVD），现以ARVD/C表示。其特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换，起初为区域性，逐渐呈全心弥漫性受累。有时左心室亦可受累，而间隔相对很少受累；主要累及RV前壁漏部、心尖部及后下壁,三者构成了所谓的“发育不良三角”。常为家族性发病，系常染色体显性遗传。临床常表现为心律失常、右心扩大和猝死。发育不良三角流行病学多见于青壮年男性，男性多于女性，男女之比约为3：1。是年轻人较常见的猝死原因之一。发病年龄：20~40岁，平均发病年龄29岁。是一种遗传性疾病，50%~80%的病例有家族史。病因ARVC的病因目前所知甚少，可能与下列因素有关：1.遗传因素本病的发生与遗传因素有一定关系。目前已确定9种不同的染色体显性遗传与本病相关。2.个体发育异常学说认为右心室病变系右心室先天性发育不良所致，形态学上表现为右心室壁极薄。多见于儿童或青壮年。支持这种观点的人将ARVD/C称之为右心室发育不良。3.退变或变性学说认为右心室心肌病变是由于某种代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞变性坏死的结果。4.炎症学说认为心肌被脂肪组织代替是慢性心肌炎引起的后天性损伤（炎症、坏死）和修复过程演进的结果。动物实验证实，柯萨奇B3病毒及木瓜病毒感染时可呈相同变化。临床表现ARVC/D的自然病史一般分为四个阶段：1、早期“隐匿”期：患者无症状，但有发生心脏性猝死的风险。心肌的病变常局限于右室一个特定的区域。2、显著电紊乱期：出现室性心律失常，伴随着相应的症状，如心悸、晕厥等。3、右室衰竭期：出现右室衰竭的症状。4、双室衰竭期：疾病的晚期，心脏的泵血功能丧失。诊断本病临床表现多样，特别是早期诊断困难。1994年、2002年、2006年先后发表过三个ARVC诊断标准，2010年2月专家组在欧洲心脏杂志上发表了修改的诊断标准。2010年2月出台的修订标准，依据近15年来的研究进展包括新的的心电图指标、量化的心脏影像学标准和形态学标准等。增加了临界诊断和可疑诊断。对于早期出现和敏感性较高的复极异常指标升级为主要指标；同样将该疾病的典型心律失常LBBB型室速升级为主要指标，增加了基因突变的指标，尽管为次要条件，但已经肯定了遗传学检查在疾病诊断中的地位。诊断标准Ⅰ.整体和/或局部运动障碍和结构改变主要条件二维超声右室局部无运动，运动障碍或室壁瘤伴有以下表现之一：--右室流出道胸骨旁长轴（PLAXRVOT）≥32mm（体表面积校正后[PLAX/BSA]≥19mm/m2)--右室流出道胸骨旁短轴（PSAXRVOT）≥36mm（体表面积校正后[PSAX/BSA]≥21mm/m2)--或面积变化分数≤33％MRI右室局部无运动、运动障碍或右室收缩不协调伴有以下表现之一：--右室舒张末容积/BSA≥110mL/m2（男）；≥100mL/m2（女）--或右室射血分数（RVEF）≤40％右室造影右室局部无运动、运动减低或室壁瘤诊断标准Ⅰ.整体和/或局部运动障碍和结构改变次要条件①轻度整体性右室扩张和/或射血分数降低而左室正常；②右室轻度节段性扩张；③右室局部运动幅度降低次要条件：二维超声右室局部无运动或运动障碍伴有以下表现之一：--PLAXRVOT≥29mm至32mm（体表面积校正后[PLAX/BSA]≥16至19mm/m2)--PSAXRVOT≥32mm至36mm（体表面积校正后[PSAX/BSA]≥18至21mm/m2)--面积变化分数33％至≤40％MRI--右室局部无运动、运动障碍或右室收缩不协调，伴有以下表现之一：--右室舒张末容积/BSA≥100ml/m2至110mL/m2(男）；≥90ml/m2至100mL/m2(女）--或右室射血分数（RVEF）40％至≤45％。心超表现二维超声检查则有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒张期局部膨出及收缩期运动障碍；右室轻、中度扩大；调节束回声增粗、增强且形态不规则；右室流出道孤立性扩张；右室心尖部肌小梁形态异常，表现为回声粗而强，构架定向不均一，排列紊乱；右室局部运动障碍，呈囊袋状或室壁瘤样改变；可有轻、中度三尖瓣反流，但无瓣膜病及肺动脉高压等；左心系统正常。磁共振表现MRI表现为右室扩张，常为流出道扩张，无右室扩张的ARVC罕见；由于发自心外膜下的心肌组织被脂肪、纤维组织替代，右室游离壁变薄MRI可以清楚地显示变薄的右室游离壁。SE序列可见高信号提示脂肪，低信号提示纤维化。但MRI难以区分心外膜下心室壁的脂肪变性和心外膜心包脂肪垫。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和调节束可见脂肪变性，在T1、T2加权像上均呈高信号、右室短轴和长轴像可以显示作为“心肌发育不良三角区”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤样突出。磁共振表现磁共振表现诊断标准Ⅱ.室壁组织学特征主要条件至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞60％（或估计50％），伴有右室游离壁心肌组织被纤维组织取代，伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织。次要条件至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞60％-75％（或估计50％-65％），伴有右室游离壁心肌组织被纤维组织取代，伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织。心内膜心肌活检（EMB）2010年的ARVC/D诊断标准中心内膜活检的主要标准为心肌萎缩，残余心肌细胞60%，以及继发的纤维脂肪组织替代；次要标准为残余心肌细胞比例60%~70%，以及继发的纤维脂肪组织替代。由于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB诊断的敏感性较差。诊断标准Ⅲ.复极异常主要条件右胸导联T波倒置（V1、V2、V3），或14岁以上（不伴右束支传导阻滞，QRS≥120ms）次要条件--V1和V2导联T波倒置（14岁以上，不伴右束支传导阻滞），或V4、V5、或V6导联T波倒置；--V1、V2、V3和V4导联T波倒置（14岁以上，伴有完全性右束支传导阻滞）诊断标准Ⅳ.除极/传导异常主要条件右胸导联（V1~V3）Epsilon波（在QRS综合波终末至T波之间诱发出低电位信号）次要条件标准心电图无QRS波群增宽，QRS110ms情况下，信号平均心电图至少1/3参数显示出晚电位：QRS滤过时程≥114msec40μVQRS终末时程(低振幅信号时程)≥38msec终末40msec平方根电压≤20μVQRS终末激动时间≥55msec，测量V1或V2或V3导联QRS最低点至QRS末端包括R‘波，无完全性RBBB诊断标准Ⅴ.心律失常主要条件持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速，伴电轴向上（II、III、avFQRS负向或不确定，avL正向）次要条件持续性或非持续性右室流出道型室性心动过速，LBBB型室性心动过速，伴电轴向下（II、III、avFQRS正向，avL负向），或电轴不明确。Holter显示室性早搏24h大于500个ECGECG异常主要与右室扩大、室壁变薄和纤维脂肪组织浸润引起的右胸导联异常除极和复极相关。除极异常包括epsilon波、V1-V3导联QRS波间期110ms、右胸导联延迟向上的S波（TerminalActivationDuration，TAD，即S波谷底至QRS波终末间期≥55ms）、QRS波间期（V1+V2+V3导联）/（V4+V5+V6导联）比值≥1.2，以及parietal阻滞（V1-V3任意导联QRS波间期与V6导联QRS波间期差值25ms）；复极异常主要是指V1-V3导联T波倒置（TWaveInversion，TWI）。但该方法不适用于合并完全右束支传导阻滞（CRBBB）或不完全右束支传导阻滞（IRBBB）的ARVC/D患者。Epsilon波ECGEpsilonwaves(arrows)ECGEpsilonwaves(arrows)诊断标准Ⅵ.家族史主要条件①一级亲属中有符合专家组诊断标准的ARVC/D的患者；②一级亲属中有尸检或手术病理确诊为ARVD/C的患者；③经评估明确患者具有ARVC/D致病基因的有意义的突变次要条件①一级亲属中有可疑ARVC/D患者但无法证实患者是否符合目前诊断标准；②可疑ARVD/C引起的早年猝死家族史（35岁）；③二级亲属中有病理证实或符合目前专家组诊断标准的ARVD/C患者诊断标准确定诊断具备2项主要条件，或1项主要条件加2项次要条件，或4项次要条件；临界诊断具备1项主要条件和1项次要条件，或3项不同方面的次要条件；可疑诊断具备1项主要条件或2项不同方面的次要条件。治疗晕厥、室速、猝死家族史和LV功能障碍为识别高危ARVC/D患者的因素。针对高危ARVC/D患者治疗包括抗心律失常药物、植入埋藏式转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）、射频消融术和外科手术。治疗一、药物治疗：抗心律失常药物是高危ARVC/D患者治疗的基础，对于有室性快速心律失常发作患者均应给予抗心律失常药物。北美ARVC/D注册研究表明，β受体阻滞剂并不能降低室性心律失常的发作，索他洛尔有增加室性心律失常发作的倾向性；部分研究表明胺碘酮能明显降低临床相关室性心律失常的发作。治疗二、导管消融研究表明导管消融术可明显降低药物治疗无效的ARVC/D患者室性心律失常的发作，为植入ICD后反复放电患者的有效辅助治疗方法。报道本病伴室性心动过速者，在心内膜标测下寻找室速起源部位，行射频消融治疗，可控制室性心动过速发作，但随访期间部分病例出现了另一种类型的室速，提示ARVD/C是一种病变呈进行性发展的心肌病，易出现多种类型的室性心动过速。治疗三、埋藏式自动心脏复律除颤器对有晕厥发作史，或经抗心律失常药物治疗无效的持续性室性心动过速等高危患者，已证实ICD植入能有效终止所有室速，是一种能改善本病长期预后的有效治疗手段。治疗4.外科治疗对于药物难以控制的终末期患者可考虑心脏移植手术。预后ARVD/C是一种慢性进展性疾病，有些患者病情长期稳定，这是由于本病患者左心室功能一般保持良好，且室速较少演变为室颤。但有晕厥发作史，特别是反复发作晕厥者，预后较差。此外，合并左心室受累者猝死危险性较高；超声心动图或心室造影发现有明显的右心室壁运动异常或室速不易控制者预后亦较差。总结总之，对于临床怀疑ARVC/D患者应尽早明确诊断，ECG可提供很丰富的诊断信息，MRI可将心肌组织和脂肪组织清晰地区分开来，有较高的敏感性和特异性，EMB心肌组织免疫组化可提供特异性的诊断。对于高危ARVC/D患者，抗心律失常药物基础上植入ICD可明显降低死亡率，改善远期预后，抗心律失常药物无效患者进行射频消融术亦可明显降低室性心律失常的发作。