肩关节半脱位的预防和治疗

肩关节半脱位的预防和治疗•1定义•肩关节半脱位(glenohumeralsubluxation)又称肱盂关节半脱位，是指肱盂关节机械连续性改变，肩关节肱骨头从关节盂下滑，导致肩峰与肱骨头之间出现可以触及的间隙•2流行病学•偏瘫后肩关节半脱位好发于BronnstromⅠ~Ⅱ期肌张力迟•缓阶段，多数发生在病后1个月内。国内报道的发病率为60%•~70%[1]，国外报道的发生率为7%~81%[2]。•发病率的高低可能与脑卒中后上肢瘫痪的程度有关。•Najenson等报道，在脑卒中后肩关节无主动运动的患者中，•81%发生肩关节半脱位；Smith等报道为60%；Miglietta等统计•为56%。在脑卒中后上肢能够轻微主动运动的患者中，肩关节•半脱位的发生率，Linn等报道为40%，Chaco、Wolf和Hurd等•报道在脑卒中后1个月内，上肢有主动运动的患者中只有15%•和7%发生肩关节半脱位[2]。•3发病机制及相关因素•研究发现，偏瘫所致肩关节半脱位的发生与性别、年龄、•病程无关。•3.1肌力下降•冈上肌可防止肱骨头在关节盂内下滑；三角肌向上牵拉肱•骨，可使肱骨头抵喙突肩峰韧带上。脑卒中患者软瘫期，这些•维持肱盂关节正常位置的主要肌肉机能下降，难以维持肱盂关•节正常位置，老年人尤为显著。•3.2重力影响•软瘫期受重力影响，患侧上肢向下脱垂，使得韧带松弛、•破坏及长期牵拉所致的延长，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关•节半脱位。•3.3肌肉功能失衡•肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛或拮抗肌之间张力失衡及竖脊•肌的影响导致肩胛骨下旋。偏瘫早期，肩胛带失去前锯肌和斜•方肌上部的支持，而背阔肌、菱形肌和提肩胛肌的痉挛致使肩•胛骨下旋内收或回缩。由于患侧肩胛骨的旋转使得关节盂向下•倾斜、脊柱向健侧功能性侧凸导致的躯干倾斜、上肢被动外•展，或几种因素联合作用，均可造成肱骨相对外展。•3.4护理不当•偏瘫侧上肢早期护理时，包括姿势治疗、功能训练和搬动•过程中被不恰当的处理。•在上述因素中，以三角肌和冈上肌张力低下最为重要。除•此之外，国外还有学者报道，脑卒中后肩关节半脱位还可能与•交感神经反射性营养不良、肩袖肌损伤、臂丛神经及其他周围•神经功能障碍等因素有关[3]•4评定方法及复位标准•4.1评定方法•对患者肩关节进行视触诊，并通过X线片确诊；按《中国•康复医学诊疗规范》[4]中肩关节半脱位的标准进行评估，排除•肩部外伤。具体方法为：患者取坐位，肩关节半脱位时肩峰下•沉或可触及凹陷，肩胛骨下角位置低，翼状肩；肩关节正位片•示病侧肩峰与肱骨头之间的间距(AHI)14mm或病侧上述间距•比健侧宽10mm，将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛，•若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻。符合以上条件可诊断•为肩关节半脱位。•4.2复位标准•患者健、患两侧AHI值相等，同时相应指检肩峰与肱骨头•间隙小于1/2横指，表示患者肩关节复位。•5康复治疗•5.1支持治疗•5.1.1良肢位摆放偏瘫患者的良肢位包括健侧卧位、患侧卧•位、仰卧位时肢体的摆放。其主要目的是抑制偏瘫肢体痉挛，•预防异常运动模式，维持肩关节正常解剖位置，避免肩关节半•脱位的发生。黄金英等通过早期对患者进行良肢位的摆放与保•持，发现脑卒中偏瘫患者的肩关节半脱位的发生情况较对照组•明显减少[5]•5.1.2肩吊带的使用目前多数研究者认为，肩吊带固定患肩•能减轻患肢本身重量所造成的牵拉，对肩关节有较好的保护作•用，一旦发现有肩关节半脱位，应尽早使用肩吊带。刘月芳等•设计的偏瘫肩关节半脱位复位功能带既能使患者坐位、站位及•功能训练时患肢肱骨头回纳固定在关节盂内，又能保持肩关节•的良肢位[6]•另一种观点不主张使用肩吊带，认为吊带并不能减轻半脱•位；而且用吊带将上肢吊于胸前会加重或促进偏瘫臂的屈肌痉•挛模式。毕研贞等[7]、安巧等[8]在研究中使用充气式肩吊带，要•求患者在坐位、站位或步行时佩戴，卧位休息或功能训练时卸•下。后者的结果显示对照组和实验组复位率有显著性差异，而•前者的研究结果并无统计学差异。•有学者提出分期采用肩吊带。冯洪等认为，上肢处于软瘫•期或肩峰与肱骨头间隙2横指(及以上)的肩关节半脱位患者，•为了安全起见可以适时使用肩吊带；对于痉挛期或间隙2横指•以下的患者则不必要使用肩吊带，只要实施正确的体位摆放并•进行康复训练，就能改善患者肩的问题[9]。早期使用肩吊带可•能有预防肩关节半脱位的发生，但究竟疗效如何还有待进行循•证医学方面的研究。•5.2物理治疗•5.2.1低频电刺激低频电刺激包括经皮神经肌肉电刺激•(EMS)、功能性电刺激(FES)等，主要作用是激活瘫痪肌肉的神•经纤维，恢复神经支配，有效地提高被刺激肌肉的张力。•綦向用经皮肌肉内电刺激的方法治疗偏瘫患者的肩关节半•脱位，治疗后患者的肩关节半脱位得到明显的缓解，肩关节疼•痛和外旋程度减轻，疼痛度缓解，患者的自理能力和关节活动•范围都明显增加[10]。Ada等的Meta分析也证明，早期予以电刺•激可使三角肌和冈上肌产生运动，提示早期进行电刺激可以预•防肩关节半脱位的结论是可靠的；但肩关节半脱位已经发生再•予以电刺激治疗，其作用不大[2]。•5.2.2低频调制中频电刺激低频调制中频电兼有低频和中频•电的特点，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重•建，恢复偏瘫肢体的运动功能。王凭等利用低频调制中频电流•辅助治疗肩关节半脱位，结果显示实验组和对照组两组间复位•率差异具有统计学意义[14]。白蓉等的研究显示，虽然复位率差•异无统计学意义，但对患者运动功能的恢复起到积极的促进作•用[15•5.3运动疗法•5.3.1本体感觉促进技术本体感觉促进技术是指通过刺激存•在于肌梭、肌腱或关节内的本体感受器达到促进肌肉收缩、促•进关节稳定的治疗技术。主要包括神经肌肉本体感觉促进技术•(proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)和肩关节挤压等。•5.3.1.1促进技术PNF治疗肩关节半脱位的机制尚不十分明•确，有研究表明可能与短期本体感觉刺激能使目标肌肉皮质代•表区兴奋性提高有关。治疗时采用患侧肩胛带模式和患侧上肢•组合模式进行针对性训练[16]，包括肩胛带前伸、肩胛带后缩、•肩胛带前缩、肩胛带后伸、上肢单侧D2屈模式、上肢双侧D2•伸屈模式。李华等[17]、杨丹丹等[18]采用PNF治疗早期偏瘫后肩•关节半脱位，结果显示治疗组较对照组上肢功能和肩关节复位•率有明显提高。•5.3.1.2肩关节挤压肩关节挤压能刺激本体感觉，提高肌张•力。廖云辉运用电针配合肩关节挤压治疗肩关节半脱位，治疗•组与对照组治疗前后比较均有显著性差异，配合电针疗效更•佳[19]。•5.3.2Rood技术刘传道等在常规治疗的基础上，加强肩部•Rood技术和肌电生物反馈，治疗组的复位率和肩部运动功能•改善均好于对照组[20]。•5.3.3肌力训练脑卒中后肩关节半脱位主要与偏瘫患者的肌•张力和肌力有关，普遍发生于卒中早期的弛缓阶段。肌力训练•对肩关节半脱位的患者来说尤为重要。杨年煜根据现存肌力水•平不同选用不同的训练方法，治疗后，患者上肢运动功能评•定、日常生活能力评定以及X线检查都有明显改善[21]。5.4作业疗法由丽等在运动疗法及中频脉冲电刺激等的基础上，根据患者上臂和手有无功能给予不同的作业疗法，以提高患手的灵活性和双手的协调性，研究显示，作业疗法可提高偏瘫患者上肢的功能和手的实用性[22]。在运动疗法的基础上教会患者穿衣、转移等日常活动中使用患侧上肢的正确方法，并配合推滚筒及磨砂板等作业治疗会明显减少肩关节半脱位的发生，对上肢的功能恢复具有重要意义[23]。•5.5药物治疗•5.5.1口服药物针对肩关节半脱位引起的疼痛可以口服解痉•镇痛药，如卡马西平、妙钠等，也可以选用非甾体类抗炎药。•5.5.2关节注射若患者肩部疼痛较剧烈，可行肩关节腔内注•射技术于关节内给药。注射药物主要采用曲安奈德注射液。•5.5.3局部封闭治疗刘雅丽采用麻醉药物和皮质类固醇激素•局部封闭治疗取得一定疗效[24]。•5.6软组织贴扎技术•患者取坐位，肩关节外展45°，患肢屈肘90°，约于肩胛下•角水平，采用“I”形贴布来促进肌肉收缩，引导肩关节上•提、外旋，增加感觉输入[25]。目前这一领域国内尚缺乏具体的•临床研究。•5.7心理护理和健康教育•心理康复治疗应贯穿于整个康复过程中，着重帮助患者消•除畏难和抑郁等消极心理，树立信心。•应尽早对脑卒中患者进行健康教育。医务人员应指导患者•及家属进行简单的活动，建立正确的康复观念，避免并发症及•误用的发生，促进功能恢复，提高生存质量。•据统计，约80%的卒中后患者存在不同程度的功能障碍，•尤其是肢体的偏瘫。脑卒中后肩关节半脱位是常见的并发症之•一，普遍发生于偏瘫早期的迟缓阶段。对于肩关节半脱位的发•生机制尚不十分明确，通过支持疗法、物理疗法、运动疗法、•作业疗法、药物治疗、手法治疗，结合健康教育以及心理护理•等虽然使偏瘫后患者的肩关节半脱位情况有所好转，但目前治•疗肩关节半脱位仍缺乏明确有效的办法。就肩关节半脱位而•言，预防的意义远大于治疗。