肌松药临床应用的常见问题及处理

郑州大学第二附属医院麻醉科董铁立肌松药应用安全性应用肌松剂死亡率增高5倍*对药理学特性缺乏了解*残余作用影响没有认识*没有肌松程度监测指南*不用药物拮抗残余作用1954Beecher.Miller’sAnesthesia,Sixthy.490肌松药应用安全性•麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万•全麻期间心跳骤停发生率3.2～7.8/万•区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万•麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万Sprung,Juraj，etal:Anesthesiology,2003,99(2):259~269.合理应用、势在必行让问题不再是问题！！讨论问题：•一、肌松药与气管插管•二、肌松药的不良反应•三、肌松药残余作用与拮抗•四、肌松药应用的选择肌松药的时效和剂量概念单次肌颤搐刺激(singletwichstimulus,Th)〔刺激方法：0.1-0.15Hz,0.2ms,10s重复一次。〕一、肌松药与气管插管①起效时间--注药→肌缩力最大抑制②临床时效--注药→T125%恢复③恢复时间--注药→T175%恢复④恢复指数--T125%恢复→T175%恢复的时间ED95剂量：Th抑制95%的量〔插管剂量一般为2×ED95〕一、肌松药与气管插管气管插管使用肌松药的方法：•(1)琥珀胆碱1-2mg/kg•(2)非去极化肌松药+琥珀胆碱•(3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95)•(4)罗库溴铵2-3倍/kgED95•(5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95哪种用药方法能满足快速插管的要求？目前常用肌松剂的插管时间琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg3倍ED95的剂量起效时间：1min非去极化肌松药2XED95罗库溴铵Rocuroniu1.0～2.0min维库溴铵Vecuronium3.0～4.0min阿曲库铵Atracuriu3.0～4.0min顺式阿曲库铵Cisatracuriu4.0～6.0min缩短起效时间方法1、增加剂量顺式阿曲库铵Cisatracuriu0.1mg/kg(2XED95)：5.2±0.3min0.2mg/kg(4XED95)：2.7±0.1min0.4mg/kg(8XED95)：1.6±0.4min2、提前给药3、全麻药的协同作用（无肌松插管及有研究证实吸入麻醉剂产生协同肌松效应维持剂量减少50%可为佐证）增大剂量可缩短起效时间01234562×ED954×ED958×ED95minCisa闻大翔等.中华麻醉学杂志2001,21(2):69不同剂量顺式阿曲库铵对起效时间影响快速插管对肌松剂的要求•安全：顺阿曲库铵•肌松：目前用的肌松药基本都可以•速效：琥珀胆碱、罗库溴铵目前最接近理想要求的肌松药:•顺阿曲库铵Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人及肝、肾移植手术。•罗库溴铵起效快，有特殊的拮抗药sugammadex讨论问题••二、肌松药的不良反应•三、肌松药残余作用与拮抗•四、肌松药应用的选择肌松药不良反应的致病因素A、组胺释放B、胆碱能受体兴奋或抑制作用C、化学结构基团的特殊作用D、肌松药代谢产物的作用肌松药的不良反应A、组胺释放•组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反应）•在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松药引起的占80%•这种严重不良反应的死亡率约为3.4-6%88例4，1例过敏反应518例,66%271例,34%518例过敏患者的药物构成比(%)MertesPM,etal.Anesthesiology2003,99(3):536.8例存在两个致敏因素血浆组胺浓度与过敏反应•正常血浆组胺浓度0.6ng/ml•2～10ng/mlHR↑MAP↓皮肤红斑•15ng/ml心缩力↓心脏传导阻滞支气管痉挛肺血管收缩•50ng/ml“组胺性休克”严重发紺心搏骤停维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺(ng/ml,)sx杭燕南教授提供血浆组胺含量（ng/ml）正常条件下血浆半衰期大大短于1min正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml必然伴有明显的生理变化测定Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)0.15mg/kg组和0.25mg/kg组各20例Cisa.基础值3min5min0.15组0.29±0.380.42±0.490.31±0.390.25组0.38±0.360.46±0.680.26±0.19DoenickeAW,etal.AnesthAnalg.1998;87(2):434-8.有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不超过临床界定标准！！减轻肌松药的组胺释放组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱1)合理掌握剂量阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应2)改变注射方法减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用3)避免一次性注射在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎5)使用H1和H2拮抗药在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防减轻肌松药的组胺释放胆碱能受体兴奋或抑制作用肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基〔具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体〕；琥珀胆碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱能受体：非去极化肌松药→阻滞琥珀胆碱→兴奋B、胆碱能受体兴奋或抑制作用〔庄心良.现代麻醉学，2003,562.〕琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋致不同类型的心律失常小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿心动过缓,甚至心搏骤停〔尤其二次静注〕。强烈持久的运动神经终板去极化肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能B、胆碱能受体兴奋或抑制作用喹啉类箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体→血压下降甾类泮库溴铵甾核A环上的季铵基〔ACh样结构〕易抑制心脏M2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。维库溴铵甾核A环改为叔铵基,无心血管副反应。罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱；2×ED95量可使心率增加〔67→72bpm〕〔UyarM,etal.JCardiothoracVascAnesth,1999,13(6)∶673.〕B、胆碱能受体兴奋或抑制作用C、肌松药化学结构基团的特殊作用肌松药大多均有季铵基团可引起过敏样反应琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。D、肌松药代谢引起的不良反应阿曲库铵的分解产物N-甲基四氢罂粟碱〔laudanosine，劳丹碱〕是叔铵化合物，易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。对策：避免大剂量长时间使用！D、肌松药代谢引起的不良反应维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵肌松作用为母药的50%～60%，若肾排减少，则易致肌松恢复延迟。对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！肌纤维束颤•术后肌痛•眼内压增高•胃内压增高•颅内压增高高钾血症胆碱酯酶缺乏病人恢复延长诱发恶性高热琥珀胆碱的不良反应男，32岁。外伤截瘫35天手术。诱导：Sch10mg,1min后注Sch90mg。3min发生室颤。开始复苏。5minK+9mEq/L15min复苏成功。K+5.95mEq/LSch截瘫高K+心博骤停〔张国楼.JClinAnesthesiol，1984〕恶性高热综合征〔MHS〕〔氟烷＋琥珀酰胆碱诱发-1980,USA〕郑大二附院讨论问题••二、肌松药的不良反应•三、肌松药残余作用与拮抗•四、肌松药应用的选择三、肌松药残余作用与拮抗肌松药残留作用危害咽喉部肌无力上呼吸道梗阻返流误吸颈动脉体缺氧性通气反应抑制呼吸无力,通气不足缺氧和高碳酸血症咳嗽无力,排痰困难肺部并发症肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害Tiret20万例全麻病人麻醉死亡55例(法国)50%是由于残余肌松呼吸抑制Lunn11例全麻后呼吸抑制中(英国)5例与残余肌松作用有关Austallari近20年麻醉死亡主要原因之一是残余肌松作用拮抗不全残余肌松麻醉恢复期的杀手！！肌松药残留作用200220012000ErikssonTOF≥90%EngboackTOF≥80%AliTOF70%安全肌松药残留作用TOF0.7呼吸肌无力、通气不足吞咽讲话困难、视觉障碍LarsIErikssonSwedenTOF0.9咽部,食道上段张力协同作用下降，误吸,肺部并发症抑制颈动脉体化学感受器缺氧性通气反应下降肌松药残留作用TOF吞咽染料入气道0.64/100.72/100.81/100.90/10不同TOF吞咽染料误入气道情况肌松药残留作用因素•个体差异老年，肝肾功不全、慢性消耗•低体温(34-35℃)/PH•药物相互作用肌松药残留作用因素•低体温*减轻运动神经的传导*抑制Ach合成移动释放*抑制肌松药的代谢和排泄*新斯的明作用高峰4.2延至5.5min35℃降至34℃拇内收肌收缩幅度下降10%-16%*协同肌松药效应的药物及病理生理状态吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素速尿β阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾*拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、高血钙、高血钾、低血镁肌松药残留作用因素常规拮抗肌松药残留作用减少术后24h死亡率未拮抗肌松残留作用能够增加手术后的死亡率Anesthesiology2005肌松药残留作用危害肌松药残留作用—拮抗药新斯的明抑制Ach酯酶，增加Ach浓度拮抗时机：TOF有2个反应或自主呼吸拮抗剂量：0.04-0.07mg/kg(总量5mg)2min起效，7-15min达峰，维持60min肌松药残留作用—拮抗药产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应肠蠕动增强分泌物增多心率减慢支气管收缩联合阿托品（一半剂量），10~30sec起效12~16min达峰，维持4~6h支气管哮喘心律失常机械性肠梗阻孕妇瓣膜狭窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心动过缓房室传导阻滞新斯的明禁忌证婴幼儿/老年人脑损害患儿心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄反流性食管炎青光眼患者溃疡性结肠炎前列腺肥大阿托品禁忌证肌松药残余阻滞作用的评估头能够持续抬离枕头5s握力达到基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超过-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平判断肌松药残余阻滞作用基本消除较可靠的临床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平MIP最大吸气口腔压讨论问题••二、肌松药的不良反应•三、肌松药残余作用与拮抗•四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选择三种选择的情况1、个体化的选择（科学的，参考专家共识）2、医疗资源的选择（无奈）3、自己熟悉掌握的选择（局限）理想的肌松药作用起效快；有效间期短；药效容易拮抗；非去极化阻滞无蓄积作用；胎盘透过率低；无神经节阻滞；无M胆碱能受体抑制；无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺的作用；安全、有效、实惠、便捷生理pH条件下药代动力学特征优，灭活途径好，产物无活性成份；性价比高；常温下长期保存效果仍稳定。肌松药选用的原则安全有效实惠便捷熟悉顺式阿曲库铵优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的3-5倍。代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。缺点：起效时间较长(可加大剂量，缩短起效时间4-8XED95)。需要冷藏（东英的库泰不需冷藏。)麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则根据药物特性患者病理生理特点药物相互作用手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临