保险公司人伤操作规范查勘部分

部分保险公司人伤查勘规范第一条人伤查勘是查勘岗通过查勘，验明标的、两证，核实保险责任；确定事故与伤者伤情的因果关系；核实伤者伤情；核实伤者信息的过程。第二条所有现场报案涉及人伤的案件，均需派车险查勘员（含公估查勘员）完成现场查勘工作，车险查勘员不得以“纯人伤”案件为由不出现场。第三条人伤现场查勘除按照车险查勘手册要求规范操作外，还应按以下要求进行操作。（一）、查勘时效要求：车险查勘员在接到电话中心派工信息后5分钟之内联系客户，尽快赶赴现场。（二）、重大案件立即上报要求：车险查勘员到达现场，发现系群死群伤重大影响案件（符合当地保险行业协会规定的重大交通事故报告及处理办法之规定的案件或者当场死亡2人以上或者受伤5人以上），立即电话报告分公司理赔部核损室主任，按照分公司指示开展工作。（三）、查勘照片要求：除按照车险查勘规范要求完成拍照外，还应通过照片固化现场人伤（亡）情况。1、人伤照片：应当包含伤者整体照片、伤者出血、畸形部位照片、伤者身份证照片。2、人亡照片：应当有包含死者在内的现场环境照片。3、未拍照人伤（亡）照片的，必须在查勘报告注明原因。4、对标的车内外被血迹、毛发沾染位置进行拍照。（四）、对于交警到现场的人伤轻微案件，引导客户、伤者双方快速处理。（小额人伤快速处理方法见“小额人伤快速处理”。）（五）记录驾驶员、伤（亡）者相关信息。1、记录驾驶员、伤者姓名，联系电话（手机、办公电话）。2、记录伤者送医形式（自行就医、客户车送医、交警车送医、120送医），拟就诊医院名称。（六）、非现场小额处理人伤案件，查勘人员向客户派发人伤理赔告知书（参见附件三），并拍照上传。第四条对无法进行现场查勘的人伤案件，必须开展电话查勘、医院查勘、专项调查等非现场查勘工作。第五条电话查勘是人伤案件非现场查勘的基本手段，各机构应购置专门录音电话用于电话查勘；电话查勘必须按照以下规范进行。（一）电话查勘时效要求。1、工作时间收到派工短信的，10分钟之内开始首次电话查勘。非工作时间收到调度派工案件，次日上午9点前必须进行首次电话查勘。2、无论是否工作时间，电话中心转派客户催促案件，立即联系客户进行电话安抚，指导客户处理。（二）电话查勘质量规范。1、电话查勘先表明自己保险公司医疗查勘员身份，安抚客户情绪；倾听客户叙述，解答客户问题。无论如何不能与客户争吵。2、沟通案情：了解事故经过、伤（亡）人数、伤情；了解伤（亡）者姓名、年龄段；了解伤者是住院还是门诊治疗、送诊医院名称、伤者初步诊断及已经发生费用、费用是谁支付，病历资料由谁保管；了解事故责任是否划分。引导客户提供本人办公（住宅）电话，方便我司联系客户。3、电话查勘应对客户进行必要告知。1）告知客户事故处理基本流程，强调定好事故责任的技巧及意义；告知客户保险理赔流程及注意事项。2）告知客户我司人伤理赔联系人姓名、电话号码，方便客户咨询；3）告知我司可以提供专业人士免费预约陪同、协助处理事故的服务。4、电话查勘录音需妥善保存备查；电话查勘内容必须在理赔系统的查勘录入界面进行记录。5、如果保户不接电话，必须通过理赔系统发送联系短信：“您好，我是部分保险公司医疗查勘员XX，为了更好维护您的权利，方便保险理赔，请与我联系！联系电话：×××××××”。第六条、人伤住院（含留观24小时以上）的，必须安排医院查勘，医院查勘按照以下规范进行。（一）、医院查勘任务的发起。伤者住院（留观超24小时）的人伤案件，均需医院查勘。伤者住院未进行医院查勘的，必须在理赔系统查勘平台中说明原因。（二）、医院查勘时效要求。应该在报案后3天之内安排医院查勘，最晚不超过7天。伤者伤情不稳定、入住ICU、一次查勘难以核实的均需在后续合适时间安排复勘。（三）、医院查勘规范。1、医疗查勘应向伤者（家属）核实事故原因、经过，注意了解标的驾驶员有无“酒驾”、“换驾”、“逃逸”等情况。如存在前述情况，及时做笔录，并请让伤者签名确认。2、医院查勘时，初步核实伤者个人信息。填写《人伤查勘报告》（参见附件一）、《伤者信息确认书》（参见附件二），记录伤者居住情况，工作单位及收入情况、被扶养人数及家庭情况等信息。3、医院查勘时，通过查看病历、与医生访谈，明确伤者伤情诊断。4、医院查勘拍摄要求。住院查勘必须拍照，照片应当包括医院大门、就诊科室、床头卡、伤者全身像、受伤部位照片、病历资料、辅助检查报告单、影像学资料（X片、CT、MRI）、伤者身份证等。照片须确保清晰，时间设置正确。第七条、人伤案件有以下情况的，应由机构复勘调查岗开展专项调查，以明确保险责任，固定事故损失。（一）、重大人伤案件（预估超10万案件），应由复勘调查岗调查核实事故真实性，明确保险责任。（二）、对于迟报案人伤且损失预估超3万以上案件，应由复勘调查岗调查核实事故真实性，明确保险责任。（三）、对于保险起讫期3天内发生人伤且损失预估超3万以上案件，应由复勘调查岗调查核实事故时间，明确保险责任。（四）、对于中晚餐后、夜间出险人伤案件，损失预估超3万以上案件，应由复勘调查岗调查核实事故原因，明确保险责任。（五）、对于客户反馈伤者有“碰瓷”嫌疑的，由复勘调查岗评估指导处理。（六）、对于伤残、死亡的案件赔偿标准有疑问、被抚养人及抚养义务人人数有疑问，且涉及赔付金额超3万的，由复勘调查岗调查核实。第八条针对死亡案件，相关调查须按照以下规范进行处理。（一）、调查核实事故真实性。1、对于当场死亡案件，安排现场查勘；无法现场查勘的，必须复勘现场。2、对未现场查勘的死亡案件，要到交警大队申请查阅交警案件卷宗，提取现场照片、路况图、笔录及其余相关材料，核实事故真实性。（二）、调查核实死亡原因，明确外伤参与度。1、对现场死亡的，必须核实尸检报告，确定死亡原因与本次事故关联性。2、对于医院抢救后死亡案件，必须核实就诊记录、抢救记录、手术记录、护理记录、死亡医学证明书等相关病历资料，明确死亡原因与事故的关联性。3、针对由基础疾病与外伤共同致伤者死亡的，申请司法鉴定外伤参与度。（三）、针对死亡案件，仔细核实保险责任；对有“无证”、“酒驾”等免责嫌疑的开展调查。（四）、死亡案件调查核实死者个人信息、家庭成员信息。1、针对农村户籍主张城市标准赔付的，复勘岗需要调查核实死者在城市务工、居住情况，明确是否符合“农标”转“城标”条件。2、针对抚养义务人数明显偏少情况，应调查核实抚养义务人数量；针对被抚养人数量、年龄有疑问的，调查被抚养人数量、年龄。（五）、调查核实客户赔款实际支付情况。针对客户索赔金额超10万元的非诉讼死亡案件，复勘调查岗应与三者家属见面，明确客户实际支付情况，避免二次赔付。第九条查勘后工作规范。（一）、查勘结束后，24小时内完成理赔系统的查勘提交流程；涉及垫付的，当天将查勘资料上传理赔系统。（二）、理赔系统录入时，案件查勘信息、案件处理类型、案件跟踪信息、人伤信息录入等各项目必须正确填写；查勘照片、查勘报告等资料正确上传；系统备注中简明扼要备注需要说明的信息。（三）、首次跟踪时间设定在15天之内的适当时间。(四)、查勘过程中发现疑点的，及时上报理赔经理，开展进一步展开调查。（五）、将查勘情况及时与客户反馈及沟通，为提前调解打好基础。1、沟通费用、单证收集方面情况。涉及医保外费用过多的，指导客户与医生沟通公关处理；涉及医疗（抢救）费需要保险公司垫付的，指导客户收集资料；涉及后续治疗费支付的指导客户合理支付，保存相关凭条；伤者结账时注意留存医疗发票（收据）、医疗费用清单、出院小结等资料。2、沟通残疾方面情况。三者伤情可能评残的，注意告知如果伤者去评残情况，及时知会我司协助处理；未经我司审核同意不要支付伤者残疾相关费用。3、事故处理方面沟通，强调赔款前务必咨询我司；必须告知我司提供预约陪同协助处理事故的增值服务。小额人伤案件快速处理第一条车险小额人伤案件的界定标的车发生交通事故时，造成三者人身损害且损失金额小于1000元的案件，并且同时满足下列条件：1、事故已经报警(有交警出现场或者客户手机中有拨打110的通话记录)，经我司查勘员现场核实事故双方的运行轨迹，判定事故发生属实。2、标的有责且事故双方对车物损失定损无异议的。3、标的驾驶证、行驶证当场验明有效，无其他免责事项，保险责任成立。4、伤者伤势较轻，事故当事人同意一次性协商处理。第二条车险小额人伤案件的处理流程及要求（非交警现场快速处理地区适用）。车险小额人伤案实行中心支公司理赔经理责任制,各机构医疗管理负责该类案件的具体管控。（一）、查勘要求车物查勘岗人员现场勘验事故，初步确认伤者伤情，现场用查勘手机拍摄伤者伤情照片和三者已有检查报告上传理赔系统，并询问、记录伤者基本资料（如：伤者姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址、联系方式、受伤部位等情况），在系统内登记备案。（二）、操作要求1、现场查勘要求1）、对于伤者伤情较轻的案件，车物查勘岗人员可以协助被保险人与伤者进行协商。协商前需与机构医疗管理岗人员先行沟通,汇报伤者基本伤情,由医疗管理岗人员根据系统照片及车物查勘岗人员的描述协助确定协商金额。2）、车物查勘岗人员现场填写《小额人伤案件处理协议书》，并由车物查勘岗人员、事故双方签字（签章）确认，无需其他人伤理赔材料。3）、现场签订完毕后，查勘人员需将事故各方及所持有的《小额人伤案件处理协议书》合影并上传至车险理赔系统。2、协商赔付金额审核要求1）、协商赔付金额在500元以内的案件,车物查勘岗人员与医疗管理岗人员电话沟通，确定赔偿金额后做一次性赔付处理。2）、协商赔付金额在500-1000元的案件，车物查勘岗人员与医疗管理岗人员电话沟通，确定协商赔偿金额后,需与中支机构理赔负责人沟通确定赔付金额。3、系统操作要求现场协商调解1000元以下的人伤案件，由车物查勘岗人员当日将医疗管理人员的沟通意见在理赔系统备注。