乳腺癌病例讨论

吉大二院肿瘤血液科李景贺乳腺癌病例讨论乳腺癌是一类异质性疾病病例•性别：女•年龄：40岁•右侧乳腺外上象限可触及大小约2.0*1.5cm肿物。•边界不清，活动度差，无触痛。与皮肤无粘连。•乳腺彩超：右乳外上象限探及1.2cm的不规则偏低回声，界限不清，内部及周边未见明显血流信号。病例行乳腺癌根治手术，术后常规病理（右乳）浸润性导管癌Ⅱ级腋窝淋巴结0／7免疫组化染色结果：ER2+、PR2+、HER-23+Ki6720%病例术后明确病理后，进一步行胸部CT、全腹CT、头部核磁、全身骨扫描检查，明确临床分期。该患者以上检查未见异常。病例讨论•该病人如何分期？•该患者分子分型及风险度分级？•该患者术后治疗如何选择？乳腺癌临床TNM分期T0：未查出原发癌Tis：原位癌（肿瘤局限于上皮内）T1：肿瘤最大直径≤2cmT2：肿瘤最大直径＞2cm，且≤5cmT3：肿瘤最大直径＞5cmT4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤(溃疡或皮肤结节)N0：无区域淋巴结转移N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2a：同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与周围组织粘连；N2b：无同侧腋窝淋巴结转移，但发现同侧内乳淋巴结转移；N3a：同侧锁骨下淋巴结转移；N3b：同侧内乳及腋窝淋巴结转移；N3c：同侧锁骨上淋巴结转移；M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0-1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T0-2N2M0T3N1-2M0IIIB期T4N0-2M0IIIC期任何TN3M0IV期任何T任何NM1病例讨论•该病人肿瘤原发灶长径为1.2cm，且无皮肤及胸壁浸润，T分期为T1。•局部无淋巴结转移，N分期为N0。•全身检查未见转移证据M分期为M0。•病人为T1N0M0，临床分期为I期。病例讨论•该病人如何分期？•该患者分子分型及风险度分级？•该患者术后治疗如何选择？乳腺癌的分子分型运用分子生物学知识对乳腺癌的大小、分期从分子水平重新认识，在原来TNM分期基础上，把分子生物学的最新研究成果结合到分期中，为预后和治疗决策提供更有利的证据。乳腺癌分子分型（Lumina分型）LuminaA型ER+或PR+，同时Her2-、Ki-67＜14%LuminaB型ER+或PR+，同时Her2+或ER+或PR+，同时Her2-，Ki-67≥14%HER-2过表达型ER-、PR-、HER2+基底样型（三阴型）ER-、PR-、HER2-LuminalA型临床特征临床上乳腺癌最常见的分子亚型该分子亚型的乳腺癌通常是早期乳腺癌，且复发风险较低，对内分泌治疗敏感，对化疗不敏感，预后较好LuminalA型治疗原则不宜积极化疗－在内分泌治疗的基础上加用化疗获益较少，且目前没有公认有效的化疗方案可供选择不宜采用新辅助化疗但要结合淋巴结状态及其他危险因素综合制定治疗策略LuminalB型临床特征多见于高龄乳腺癌患者对内分泌治疗敏感，但其化疗敏感性易变，且无明显集中的临床分期LuminalB型治疗基于LuminalB型的上述特殊性，患者在内分泌治疗的基础上，有时须接受抗HER2靶向治疗，有时还因Ki-67的高表达，化疗也是考虑的治疗手段之一LuminalB型（HER2阴性，Ki67≥14%）－内分泌治疗±细胞毒治疗－对患者是否选用化疗及选择具体化疗方案，可能取决于内分泌受体表达水平、危险度和患者意愿LuminalB型（HER2阳性）－细胞毒治疗+内分泌治疗+抗HER2治疗－对LuminalB（HER2阳性）型，目前无证据显示可去除细胞毒治疗三阴型乳腺癌临床特征三阴型乳腺癌与BRCA1变异携带者紧密联系，常见于晚期、年轻和绝经前美国黑人妇女乳腺癌患者，且存在种族差异，具有对化疗敏感及易复发转移等特点（BRCA1：具有抑制恶性肿瘤发生的基因，在调节人体细胞的复制、遗传物质DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用。拥有这个基因的家族倾向于具有高乳腺癌发生率，通常发生在较年轻时，病人的两侧乳房都患癌，且同时患有卵巢癌）三阴型乳腺癌治疗原则对三阴性乳腺癌患者考虑剂量密集性化疗化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺也被公认有效目前证据不支持推荐使用铂类药物和抗血管生成药物HER2过表达型临床特征HER2+过表达型乳腺癌多为晚期，有腋窝淋巴结转移倾向，恶性程度高，对抗HER2抗体曲妥单抗及化疗敏感，而对联合曲妥单抗的化疗更为敏感，预后最差HER2过表达型治疗原则细胞毒治疗联合抗HER2治疗对非常低危（如pT1a为肿瘤最大直径＞1mm且＜5mm，和淋巴结阴性）的患者可不考虑加用全身辅助治疗分子分型的意义形成了对危险度分类的良好补充现在的乳腺癌治疗，可以理解为在根据患者临床、病理特征来界定的分子分类基础上的个体化治疗。危险度分级－临床上综合运用多项临床和病理学参数对乳腺癌患者进行了分类，包括年龄、腋窝淋巴结状态、肿瘤大小、组织学分类分级、脉管浸润、激素受体情况及人表皮生长因子受体2（HER2）状况等危险度分级低度危险腋下淋巴结阴性。同时满足以下条件:①标本中病灶大小＜2厘米；②组织学分级I级；③瘤周脉管未见肿瘤侵犯；④ER和（或）PR表达；⑤Her-2基因没有过度表达或扩增；⑥年龄≥35岁。危险度分级中度危险1、腋下淋巴结阴性且有下列至少一条：①标本中病灶大小≥2厘米；②组织学分级II-III级；③有瘤周脉管肿瘤侵犯；④ER和PR缺失；⑤Her-2基因过度表达或扩增；⑥年龄≤35岁；2、淋巴结1-3个阳性，并且ER和（或）PR表达，并且HER2既不过表达也不扩增。危险度分级高度危险1、腋下淋巴结1-3个转移且Her-2基因过度表达或扩增；2、腋下淋巴结4个或以上转移者。病例讨论ER2+、PR2+、HER-23+、Ki6720%，分子学分型为LuminaB型，浸润性导管癌Ⅱ级腋窝淋巴结0／7，风险度分级为中度危险。病例讨论•该病人如何分期？•该患者分子分型及风险度分级？•该患者术后治疗如何选择？该病人的治疗方案该患者为激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌，肿物大于1厘米，术后需要曲妥珠单抗靶向治疗+化疗+内分泌治疗，患者未绝经内分泌治疗选择他莫西芬，患者原发肿瘤最大直径＜5厘米，无淋巴结转移，所以不需要放疗。总结乳腺癌治疗选择：根据病人临床分期、分子分型、危险度分级、合并症、患者年龄及月经状态、患者的意愿等综合考虑病人治疗方案。谢谢！