过敏性休克的急救

过敏性休克的急救儿科徐杨定义过敏性休克（anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器症状群。过敏性休克的表现与程度因机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生而且剧烈，若不及时处理，常可危及生命病因与病理【病因】作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类、药物。【病理】因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。临床表现（一）本病起病、表现和过程不一，与致敏原的强度、患儿的健康状况和遗传因素有关。一般症状开始很快，可发生在暴露于致敏原后即刻或迟发。☆猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，仅10％患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。☆有休克表现：血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。临床表现（二）☆过敏相关的症状：在休克出现之前或同时出现。1、皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，大多数患儿以皮肤症状开始，皮肤潮红并常伴出汗、红斑，瘙痒特别多见于手、足和腹股沟。荨麻疹/血管性水肿是暂时的，一般不超过24小时，严重时可出现紫绀。2、呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。3、循环衰竭表现：低血容量性低血压（严重时对升压剂无反应）、心率不齐、心肌缺血、心脏停搏。4、神经系统症状有焦虑、抽搐、意识丧失等，患儿多疲乏无力。此外，患儿还会因暂时脑缺氧出现一些精神症状。5、胃肠道症状少见，常伴有恶心、呕吐、腹绞痛、腹泻，其中腹痛常是本病的早期表现。临床表现（三）上述症状和体征既可单独存在也可联合出现。大多数严重反应涉及呼吸和心血管反应。开始就意识丧失者可在几分钟内死亡，也可发生在几天或几周后，但一般过敏反应的症状开始越晚，反应的程度越轻。在早期过敏反应消散后4-8小时，可再次出现。有些患儿呈双向性表现形式，即发作-缓解-再发作；尽管采取适宜的治疗，仍可再次发作，约30%病例有再次发作；较迟的再发作可出现在首次发作后8-12小时。诊断与鉴别诊断（一）诊断。1．发病前有接受（尤其是注射后）某种药物病史或有蜂类叮咬病史。2．起病急，很快发生上述全身反应，又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能。（二）鉴别诊断。应与以下疾病相鉴别：严重哮喘、遗传性血管神经性水肿、异物吸入、血管迷走神经性反应、过度通气综合征和药物过量等。急救措施（一）立即去除病因,给予紧急的基础生命支持：停止进入可疑的过敏原或致敏药物，保持气道的通畅，充分供氧，建立静脉通道。（二）立即给予救命针：1:1000肾上腺素(1ml=1mg)0.01-0.03mg/kg，肌注，必要时作静脉注射，如果需要可每15分钟重复一次。如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应：静脉给入1:10000肾上腺素0.01mg/kg(0.1ml/kg);静脉给入生理盐水20ml/kg；如果低血压持续存在，予肾上腺素2-4ug/kg﹒min或多巴胺2-10ug/kg﹒min持续静脉滴注以维持血压。（三）抗炎：地塞米松0.1～0.25mg/kg,或氢化考的松8～10mg/kg，静脉注射，每隔4～6小时一次，可重复。（四）抗过敏：异丙嗪0.125mg/kg、葡萄糖酸钙。（五）抗休克：吸氧、补充血容量(20ml/kg)。对过敏性休克的连续观察初期成功的救治后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。许多β-受体阻断剂的作用时间较长，对服用β-受体阻断剂的过敏性休克患者，要求连续观察的时间更长。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，临床给予糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。识别药物过敏1.胃炎患者，口服颠茄合剂10ml，10分钟后脸色潮红，心跳稍加快。☆2.高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白☆3.健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗☆4.腹泻患者，静滴林格氏液约50ml时，诉畏寒，测体温40°C☆5.咽炎患者，静滴头孢曲松不到1分钟，诉头晕，胸闷，身痒，随即晕倒。☆药物副作用——在应用治疗剂量药物时出现的与治疗目的无关的作用脸红什么？虚脱概念：有的病人突然表现恶心，头晕，面色苍白，呼吸表浅，全身出冷汗，肌肉松弛，周身无力，往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清，这就是虚脱的表现。当有大量吐泻，失血和某些不幸因素的强弱刺激等，都会导致心脏和血管的急性功能障碍而引起暂时性虚脱。处理：发现病人虚脱，应立即安置平卧休息。给予温热茶水或糖水饮用，并用手指掐压人中，内关，合谷等穴位。或是针刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。经过上述处理，一般很快即可恢复。严重者静脉补液。晕血症概念：晕血症非器质性疾病，而是一种心理疾病，属于恐惧症中的一种。晕血症又叫“血液恐怖症”，是指病人由于见到血液而产生的晕厥现象，主要表现为头晕，恶心，目眩，心悸，继而面色苍白，出冷汗，四肢厥冷，血压降低，脉搏细弱，甚至突然意识丧失。处理：施救时应首先将患者平卧，喂饮温开水或糖水，休息10-15分钟，一般可以恢复，必要时需给予药物抢救治疗。输液反应最常见的输液反应发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。防治方法（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。过敏性休克★常见的输液反应类型1热原反应2热原样反应3过敏反应4细胞污染引起★一时难以鉴别，怎么办？输液反应中过敏反应最易危及生命，按药物过敏处理。药物过敏第一个处理停止致敏药物输入！补液基本原则☆先盐后糖☆先晶后胶☆先浓后淡☆先快后慢☆见尿补钾☆见惊给钙复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液）肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。对过敏性休克发生后特殊情况的处理急性喉头水肿心脏骤停的救治急性喉头水肿的治疗急性的喉头水肿一旦发生，可迅速恶化，引起致死性的气道梗阻。多数血管性水肿的患者表现出一定程度的唇及面部肿胀，若伴有声音嘶哑，舌及口咽部肿胀，常提示极有可能发生喉头水肿。对这类患者应考虑尽早的进行气管插管，选择清醒镇静状态插管，不使用肌肉松驰剂。若插管延迟，患者常在0.5-3小时内病情恶化，表现为进行性喘鸣，发声困难，喉头水肿，巨大的舌肿胀，面部及颈部肿胀，低氧血症。在这种情况下，气管插管及环甲膜穿刺已非常困难，试图进行气管插管将进一步的加重喉头水肿，并极易造成咽喉部的出血。患者因缺氧而变得极度躁动，对氧疗不配合。试图进行气管插管前给予肌肉松驰剂具有致死性的危险，因这时声门狭窄，舌及咽喉部水肿，给予肌肉松驰剂造成医源性窒息。若插管不成功，面罩的加压给氧也将无效。此时唯一的选择就是紧急的气管切开。药物治疗方面可选择肾上腺素0.3ml+3ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。心脏骤停的救治过敏性休克的患者可死于严重的血管扩张，血管埸陷，组织缺氧及心脏停跳。静脉通道的建立及气管插管失败，未能及时扩充血容积及供氧是主要的致死因素。气道，供氧及通气.对心脏骤停的救治，仍应首先保持气道通畅，对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺,气管切开。循环支持.循环支持常要求快速的补充液体及给予升压药以维持血压。肾上腺素可治疗血管扩张，低血压以及心脏骤停。快速的扩充血容积.过敏性休克时，因毛细血管渗漏，血管扩张致血容积显著的不足，常需在短时间内补充大量的液体（常用等张性的晶体液）。静脉给予大剂量的肾上腺素.对已经发生的心脏骤停，应毫不迟凝的，迅速给予大剂量的肾上腺素。第一个3分钟内给予肾上腺素1-3mg，第二个3分钟内给予3-5mg，并以4-10µg/min的剂量静脉滴注维持。阿托品及临时心脏起搏.尤其是对服用β-受体阻断剂的过敏性休克患者，阿托品可对抗心脏的传导阻滞，并可用于顽固性支气管痉挛。长时间的心肺复苏(CPR).对过敏性休克所造成的心脏骤停给予较长时间的CPR。快速的纠正血管的扩张及低血容积状态需要较长时间。有效的CPR能维持较充分的供氧。即使心脏骤停已经发生，给予积极有效的复苏，对过敏性休克的救治仍有可能成功。前辈临床经验首先还是细心、细心、再细心，仔细追问病史，有无相关药物的过敏史，这是相当重要的。另外，在病人输液过程中一定要注意观察病情变化。遇事要沉着、冷静，即使你心里紧张的要命，表面上也不能露出丝豪慌张，大家都看你的了，你慌了，让家长、护士该怎么办？过敏性休克的诊疗常规一定要滥熟于心，药物剂量要脱口而出，包括护理人员也要经过认真培训，这样抢救时才能不致于手忙脚乱。前辈临床经验血压一定要测量，不管过敏症状多轻微，一定要监测血压。一旦发生过敏反应，千万记得就地抢救，病情稳定后再让病人转病房或其他医院。抢救同时，一定要记得通知单位或科室同事来帮助抢救，过敏性休克的抢救一、两个人很难完成，同时，这其中又大多会牵涉到医疗纠纷，所以，由单位来出面帮助解决这些问题，我们可以专心抢救病人，对病人也更有利。谢谢！救命啊。。。