心电图-ppt课件

心电图的分析步骤益阳医学高等专科学校临床医学系一、心电图基本知识：按照心脏激动的时间顺序，将体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心电周期在心电图上均可出现相应的一组波形。心电图心脏的传导系统心电图机及导联胸前导联V2V3V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联1、肢体导联包括标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。2、胸导联包括V1～V6导联。心电图记录纸时间:水平轴显示心率、节律和传导时间，每小格0.04s。•电压:垂直轴显示电压，每小格0.1mV。二、心电图的分析步骤一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。对于危重的病人，看主要问题。1、分析P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的异常：肥大、房颤、房扑。观察心律及心率。心房除极，宽度不超过0.11s；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV窦性心律（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置；（2）P-R间期≥0.12s；窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓心率：43次/分明显窦缓（50次/分）均应考虑有无病窦。阿托品试验：阿托品1.5mgiv后计20min内心率，若一直未达90次/分，则为阳性，说明窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦；但阴阳性无完全排除。阿托品试验阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变，阿托品试验窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速心率：107次/分窦性心律不齐II0.68s1.12s同一导联P-P间期相差：1.12-0.68=0.44s窦性P波,同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s窦性停搏正常PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长的PP与正常PP不成倍数关系。右心房肥大P波高尖，肢体导联≥0.25mV，胸导联0.20mV。左心房肥大P波增宽，≥0.12s，常呈M型，两峰间距≥0.04s。V1呈先正后负，Ptfv1≥0.04mm.s。双侧心房肥大P≥0.12s，P≥0.25mV.P’IIV11.68s1.60s提前出现的P’波与窦性P不同，P’波后ORS波呈与正常QRS波相同，代偿间歇不完全。房性早搏1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期0.12秒；2.其后代偿间歇完全。交界性早搏阵发性室上性心动过速的心电图1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分心房扑动1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分；2.心室律不整齐。心房颤动1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分；2.R-R间期绝对不等。2、P-R间期的分析：代表心房除极开始至心室开始除极的一段时间。延长：房室阻滞缩短：预激综合征、交界性心律；P波与QRS波无关：三度房室阻滞心房除极到心室开始除极的时间。正常为0.12～0.20s。P-R间期固定延长,一般0.20秒.Ⅰ度AVBⅡ°Ⅰ型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始.Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，但部分P波后无QRS波群。Ⅲ°房室传导阻滞P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房的激动不能下传到心室,QRS波可为交界性逸搏或室性逸搏。Ⅲ°房室传导阻滞（交界性逸搏心律）三度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞伴有室性逸搏预激综合征A型胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“Δ波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF预激综合征B型V1导联“Δ”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5、V6导联“Δ”波向上，QRS波以R波为主。V1V2V6ⅠⅡⅢ3、分析QRS：心室除极全过程。若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。当QRS电压异常时应考虑心室肥大；当QRS≥0.12s，应考虑、室性早搏、室性异位心律、完全性束支阻滞或室上性激动伴室内差异性传导。心室的除极，正常为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s室性QRS与室上性QRS左心室肥大ⅠⅡⅢV1V2V3V4V5V6右心室肥大右心室高电压：V1R/S≥1，V5R/S≤1；RV1＋SV51.05mV（重症1.2mV）；RaVR0.5mV。心电轴右偏≥90°。ST-T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。双侧心室肥大V1V2V3V4V5V6室性期前收缩1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律成对出现的室性早搏短阵室性心动过速室性逸搏QRS波在一个较长的间歇后出现室性期前收缩QRS波提前出现室性心动过速•频率多在140～200次/分，节律可稍不齐。•QRS波群宽大畸形，时间通常＞0.12s。•如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断。扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。ⅡP-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波；室性频率约为250次/min。心室扑动QRS-T波群完全消失,出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200～500次/分。右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12s。QRS0.12sQRS≥0.12sV1V1右束支传导阻滞左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限≥0.12s，后者0.12s。QRS0.12sQRS≥0.12sV5V5左束支传导阻滞4、分析Q波、ST段和T波•ST段和T波：心室复极全过程，故其异常亦多为心室的问题。•Q波：判断有无心肌梗死。•心肌梗死时可出现缺血型T波改变、损伤性ST段改变和坏死型Q波；多导联出现：两个或两个以上相邻导联更有临床意义。病理性Q波（异常Q波）1）时间≥0.04S2）振幅≥同导1/4R波。。ST段QRS综合波之后位于基线上的一个平段。Ｔ波：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致，不能小于主波1/10。U波由心室复极化形成，T波后0.02～0.04s出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低T波改变低平：对于主波向上的导联，只要T波振幅同导R波1/10就叫T波低平。倒置：主波向上的导联T波倒了;主波向下的T波向上.ST段压低、抬高在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST段压低”；•V1-V2上抬0.3mV、V30.5mV、其余导联0.1mV则为“ST段抬高”。典型急性心梗ECG：1）病理性Q波2）ST段明显抬高特别是弓背型3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。Q波型心肌梗死的图形演变过程（分期）Qr型A.梗死前B.梗死发生（急性期）QS型C.梗死发生D.梗死发生（亚急性期）（陈旧期）急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5心肌梗死的定位诊断2.定位•前间壁：V1~V3•前壁：V3~V5•广泛前壁：V1~V5，6•后壁：V7~V9，V1~V2R波高耸•下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF•侧壁：Ⅰ、aVL、V5、V6不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同心肌梗死的定位前侧壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出现坏死型Q波ⅠⅡV5V6急性广泛前壁心肌梗死V1V2V4V6V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死ⅠⅡⅢaVF心肌梗死发生后1hV1V2V3V5V1V2V3V5高钾血症血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5V6V3V4V1V2ⅠⅡⅢaVRaVLaVF高钾血症血钾7.5－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。室性心动过速高钾血症血钾进一步升高，S－T段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。室性心动过速－心室颤动低钾血症血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V68、结合临床•心电图检查毕竟只是一项辅助检查，在很多疾病的诊断方面不能作为确认的依据，而只能起到提示作用，确诊需要临床症状和体征以及其他辅助检查结果的支持，因此结合临床是非常必要的。有一类病例单看心电图不须病史就能直接诊断的，主要是各类心律失常，例如心房心室颤动扑动、异位心律、预激综合征、传导阻滞。有一类病例必须依赖临床资料,心电图检查只能辅助疾病诊断:主要是解剖、病理生理诊断,如心房心室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等。对于一份左室高电压的ECG，必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。但若无，只能诊断“左室高电压”。心肌梗死对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。实际上ECG诊断心梗的价值是有限的。1、一些有症状和心肌坏死标志物升高而ECG无很明显改变的病人，冠脉造影表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞。2、对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告可以：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，也可以写考虑急性心梗可能，请结合临床。3、非ST段抬高型心梗。不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。（4）只要有心梗均应常规做18导心电图检查。不能依靠ECG来发现高钾血症、低钾血症高钾血症患者的ECG并不典型也复杂，若想单靠ECG来发现高钾血症，并不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽，则要高度谨慎高血钾。通过ECG来发现低血钾也不现实，有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。•谢谢！•THEEND