乳腺癌的钼靶诊断

乳腺钼靶X线检查泰州市人民医院影像科丁洪彬近几年来，乳腺癌在我国的发生率逐年上升，尤其是在一些大城市，如上海、北京等地，乳腺癌在女性的恶性肿瘤发病率中已跃居首位。而在世界发达国家，如北美、欧洲、澳大利亚和新西兰等地，乳腺癌是35～54岁女性的首位死亡因素。这些地区的人群比亚洲人群患乳腺癌的危险性要高出5倍。一、乳腺癌的发病因素1.年龄：在停经前每10年增加一倍，停经后增长缓慢甚至可下降。2.人口学特点：女性高于男性100多倍，白人﹥黑人﹥亚裔。3.既往乳腺良性病史：有些乳腺病可引起乳癌（如非典型性增生），实际上有些学者认为这就是癌前期病变。而纤维腺瘤与乳癌的关系还没有明确。4.家族史是重要危险因素：如家族中母亲或姐妹被诊断为乳癌的女性，她的患病危险性增加3倍。如患者发生双侧乳腺癌，那么她的第一级亲属患乳腺癌的危险性增高5倍。另外，基因连锁研究已证实诱发乳腺癌和卵巢癌的基因（BRCA1）位于17号染色体长臂上。该基因缺陷的女性，50岁前患乳癌的危险几率是51％，70岁前患乳腺癌的危险几率是85％。5.与月经有关的因素：与雌激素、泌乳素分泌有关，初潮年龄越早，绝经年龄越晚的女性，患乳癌的危险性越大。6.与妊娠有关的因素：低龄初产妇患乳癌的危险性明显降低。7.乳腺腺体实质构成方式：有研究发现乳腺钼靶片上大量致密纤维腺体组织的女性患乳癌的危险性增高。8.另外一些可疑因素：口服避孕药、激素替代疗法、饮食因素、饮酒、哺乳、体育活动。是降低乳腺癌患者死亡率的至关重要的因素。早期发现早期诊断早期治疗诊治乳腺癌提倡三早：筛查是乳腺癌早期检出的重要手段。高质量的乳腺摄影检查（即钼靶摄片）结合临床扪诊、乳腺超声检查是目前最主要的筛查方式。乳腺钼靶摄片是目前国际上公认的检查乳腺疾病中最为简单、便捷、准确的方法。随着高频及数字乳腺机的广泛使用，使乳腺微小病灶及细微钙化灶的显示率达到95％，极大地提高了乳腺癌的早期检出率。而MRI在乳腺疾病检查方面的应用研究也越来越广泛，成为钼靶摄片的重要补充手段。钼钯检查的特点可以检测出医生触摸不到的乳腺肿块，特别是对于大乳房和脂肪型乳房，其诊断性可高达95％；可以对比观察、跟踪随访乳腺钼靶机的进展：屏—胶片系统；乳腺钼靶机加计算机后处理系统（CR）；全数字化乳腺摄影系统（fullfielddigitalmammography,FFDM)乳腺摄影技术及质量控制1、投照方位：常用：头尾位（CC位、轴位）内外斜位（MLO位、斜位）加摄：内外位（ML位）侧位外内位（LM位）2、标准的乳腺图像：最大程度包括乳腺组织图像层次和对比度（轮廓清楚、细节显示清晰、黑白对比适当）正确的乳腺摆放体位正常生育期乳腺（密实型）••密实型乳腺•正常哺乳期乳腺正常哺乳期乳腺正常生育后期乳腺退化型乳腺绝经期乳腺乳腺片的观察分析：①注意两侧乳腺对比、从上而下、由前往后按顺序仔细观察②对病灶的分析：肿块的形态、大小、边缘、密度及伴随的征象；钙化的形态、大小、轮廓、密度、分布等；其它间接征象：皮肤、血管、乳头、淋巴结等。乳腺报告书写要求：参照2003年美国放射学院制定的乳腺影像学报告和数据系统（BI-RADS）第4版，诊断标准如下：0类：为不定类别，需进一步行其它影像学查；1类：阴性；2类：肯定良性病变；3类：良性可能性大，建议随访6个月复查；4类：可疑恶性病变（恶性约30%左右）建议活检；5类：高度提示恶性病变（95%可能性）；6类：病理活检确诊者。正常乳腺的解剖结构：•胸部的浅筋膜包裹整个乳房，构成乳腺囊，乳腺囊伸入到各小叶之间形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起支持作用。正常乳腺的解剖结构：•正常乳腺除乳头、皮肤外，主要由乳腺导管、腺体及间质（包括纤维组织、脂肪、血管及淋巴管等）三部分所组成。正常乳腺的解剖结构：•女性乳房的淋巴管网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要临床意义。钼靶X检查常见异常情况•一、钙化钼靶图像上的钙化情况有：片状钙化，簇状钙化，细点状微小钙化等。乳腺钼靶X线影像的计算机辅助检测微小钙化点已成为乳癌早期诊断的研究热点。这主要是因为细小的、颗粒状的成簇的微钙化点是乳癌的一个重要的早期表现。国外统计资料表明,占30%～50%的乳腺恶性肿瘤伴有微钙化。右乳外上点条状钙化影左乳腺外上方簇状钙化钼靶X检查常见异常情况•二、肿物在两个不同投照位置均可见到的占位性病变，其中以其边缘征象对判断肿块的性质最为重要，可表现为边缘清晰、模糊、浸润性生长，或可见到从肿块边缘发出的放射状线影。乳腺肿块与其周围乳腺组织相比，多数呈高或等密度，极少数可表现为低密度。左乳腺外上方肿块影呈分叶状，有毛刺右乳腺内下方肿块影呈分叶状，有毛刺，伴泥沙样钙化右乳腺上方肿块影有毛刺，腺体呈放射纠集改变钼靶X检查常见异常情况•三、结构扭曲是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。右乳外上局部结构扭曲钼靶X检查常见异常情况四、其它征象如乳头，皮肤，腋窝淋巴结等两侧乳腺小叶增生，两侧腋下淋巴结可见右乳腺肿块影，右腋下淋巴结肿大左乳头凹陷，乳晕皮肤增厚两侧乳腺小叶增生；两侧乳头凹陷乳腺癌常见病理分型：浸润性导管癌：最为常见浸润性小叶癌：少见粘液腺癌：少见髓样癌：少见导管原位癌：较多见乳腺癌的X线表现直接征象：肿块、结节状影（密度、边缘、境界、大小、数量）钙化（大小、形态、分布、数目、密度、边缘）皮肤增厚继发征象：皮肤凹陷乳头凹陷间接征象：非对称性导管影增粗非对称性局灶性密度增高影非对称性静脉影增粗腋下淋巴结增大、密度增高不同病理类型的乳腺癌常见的X线表现亦不完全相同。典型表现：①癌性肿块，边缘呈放射状或星芒状，有粗长的毛刺影；乳腺癌图像•乳腺内见高密度肿块阴影，边缘分叶状。癌块与长毛刺影，放射状排列，散在小钙化点•乳腺癌高密度不规则形状肿块，长短不一的触角状阴影形似海星状。②弥漫的、密集的、呈簇样分布的钙化灶，钙化点的形状多样，为细线样、蚯蚓样、泥沙样、针尖样，分布的形状多为不规则形；右乳腺上方肿块影其间可见多量针尖样钙化右乳腺外上方钙化灶•乳腺内显示片状分布高密度小点状钙化阴影。范围直径约在1.60cm左右。•钼靶片显示成簇点状高密度钙化阴影。•乳腺浸润性导管癌，临床触诊无肿块。乳腺中央区铸型钙化，约17mm范围，呈点状、条状、沿导管方向排列，不伴有肿块等征象。•乳腺癌乳腺内有多数成簇的砂粒样钙化。•左乳浸润性导管癌，临床不能扪及肿块。钼靶片显示成簇点状高密度钙化阴影，约7mm直径范围。屏幕放大可显示病变阴影。•乳腺肿块区内显示成簇点状高密度钙化阴影，放大后更清楚。•乳腺粉刺癌肿块内有多数砂粒样钙化，分泌物钙化粗长条状钙化。•乳腺粉刺癌乳腺内有多数成簇的螺旋桨状、多形态钙化。•乳腺内大量微小颗粒样钙化阴影。•乳房内注射硅酮后的环形钙化•③皮肤增厚、乳头凹陷或牵拉征象；•乳腺内见高密度肿块阴影，皮肤局限性内凹陷。•左侧乳腺内见高密度肿块阴影，边缘分叶状、伴有乳头内凹陷。•左侧乳腺内见高密度肿块阴影。•④增粗扭曲的血管影；•乳腺癌高密度肿块边缘向周围形成长线状阴影。⑤腋下淋巴结增大，一般直径﹥1.8CM以上方有阳性意义。•乳腺癌乳腺内见高密度肿块，腋窝淋巴结密度均匀为转移改变。目前在国际上，由于数字化乳腺摄影系统的广泛运用及其它各项检查仪器的不断更新，对于乳腺癌的诊断已从典型乳腺癌的征象分析进展为对早期乳腺癌、原位癌的诊断。早期（不典型）乳腺癌很难见到典型的肿块影，它的X线表现为：①不典型小结节影；不典型小结节影，隐毛刺②不规则片样纠集影；31岁，左外上局灶性纠集影③密集的、呈簇样分布的泥沙样钙化灶，密度很淡；35岁，无明显肿块，泥沙样钙化点④乳腺局灶性腺体结构紊乱；弥漫的、散在钙化点，局部腺体结构紊乱66岁，局灶性结构扭曲伴多枚钙点45岁，左外上团块样积聚影40岁，左内侧片块样积聚影•⑤隐约可见的细小毛刺征。不典型小结节影，隐毛刺常见的为导管原位癌（DCIS）：指局限于乳腺导管系统，未侵犯基底膜和周围间质。是浸润性导管癌的非专一性前体阶段，此阶段不具备浸润特性。就DCIS本身而言，20年的相对生存率可达97%，可见DCIS检出的重要性。•体检未触及肿块，超声也未见异常，通过乳腺钼靶X线检查可以检出病灶左乳隐形钙化影左乳隐形钙化影左乳腺外上方簇状钙化临床约＞85%的患者不能扪及肿物。DCIS的钙化率达83%，因而数字乳腺摄影对DCIS有较高的诊断率。乳腺MRI检查自1978年，MRI应用于乳腺组织的研究。1982年起，Ross等首次报道MRI被用于乳腺疾病的检查。随着乳腺线圈的不断改进、MRI系统空间分辨率和时间分辨率的提高、脂肪抑制技术和顺磁性造影剂的运用，MRI检查乳腺疾病的敏感性大为提高。最重要的是它把乳腺疾病的检查提高到分子生物学的诊断高度。它可适用于：①乳腺癌的T分期，决定是否采用保乳术；②可为致密型乳腺、隆乳术后乳腺、有淋巴结转移的患者是否患有乳腺癌作检查。③可以任意三维动态成像，使病灶定位更准确，增强扫描还可显示病灶血流灌注情况，能精确地反映病理状况。④对于新辅助化疗的使用，有极高的指导运用价值。综上所述，乳腺癌的早期诊断方式，可以采取X线摄片为主结合B超检查互补的方法。必要时可以建议进一步采取乳腺MRI检查。MRI的缺点是设备价格昂贵，检查费用也高，技术操作要求复杂，空间分辨率低，细微钙化灶不易显示，一些特殊患者如心脏起搏器、内固定术后、监护仪等。不能用于乳腺癌的首选检查。只作为乳腺摄影的补充检查。女性朋友要重视乳房健康，定期查体，做好预防和早期诊治谢谢大家！欢迎批评指正！